慢性胰腺炎外科診療心得
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刁紅英1由 分享
【摘要】慢性胰腺炎指各種原因所致的胰腺實(shí)質(zhì)和胰管不可逆的慢性炎癥，其特征是反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)外分泌功能減退或喪失。目的 討論慢性胰腺炎外科診療心得。方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷并治療。結(jié)論 反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛、體重下降、胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退，影響檢查的特征性檢查所見。必要時(shí)須剖腹探查方可確診。非手術(shù)治療主要在于控制腹痛，處理胰腺內(nèi)、外分泌功能不足。手術(shù)治療目的在于減輕疼痛，最大限度保留內(nèi)、外分泌功能。
【關(guān)鍵詞】慢性胰腺炎 外科 診斷 治療
慢性胰腺炎指各種原因所致的胰腺實(shí)質(zhì)和胰管不可逆的慢性炎癥，其特征是反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)外分泌功能減退或喪失。
臨床表現(xiàn)
1．癥狀 不同程度的腹痛是慢性胰腺炎最常見、最主要的癥狀，飽食、勞累、飲酒均可誘發(fā)或加重腹痛的發(fā)作，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等表現(xiàn)。由于胰腺外分泌功能損害，影響蛋白質(zhì)、脂肪、維生素的消化與吸收，可表現(xiàn)為脂肪瀉、體重下降、出血傾向、夜盲癥等癥狀；內(nèi)分泌功能低下，導(dǎo)致葡萄糖代謝障礙，繼發(fā)糖尿病。腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪瀉被稱為慢性胰腺炎“Whipple四聯(lián)癥”。隨病程進(jìn)展，病情加重，以上癥狀也逐漸加重。約20％的病人發(fā)生黃疸。
2．體征 慢性胰腺炎病人查體無(wú)明顯異常，腹痛發(fā)作時(shí)上腹部可有壓痛，因腹膜炎癥反應(yīng)，可伴有腹肌緊張，30％病人可觸及腹部包塊，多為合并的假性囊腫，有些為胰周炎性包塊。
輔助檢查
1．實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血、尿胰淀粉酶測(cè)定 急性發(fā)作期，可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，晚期，腺體廣泛破壞和纖維化，可出現(xiàn)下降。
(2)糞便在顯微鏡下有多量脂肪滴和未消化的肌纖維等。
(3)部分病例尿糖反映和糖耐量試驗(yàn)呈陽(yáng)性。因胰島的A、B細(xì)胞均不同程度受損，治療糖尿病時(shí)，易引起低血糖發(fā)作，胰高血糖素水平降低。
(4)促胰酶素-胰泌素聯(lián)合試驗(yàn)(Pz-Stest) 胰腺外分泌功能異常時(shí)，胰液分泌量減少，最高碳酸氫鹽濃度下降，淀粉酶值降低。
(5)N-苯甲酰-L酪氨酸-對(duì)氨基苯甲酸(NBT-PABA)試驗(yàn) 測(cè)定尿中PABA的排出量可以反映胰腺分泌糜蛋白酶的能力。
(6)血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)定 主要與胰腺惡性腫瘤相鑒別。
2．影像學(xué)檢查
(1)B超、CT平掃+增強(qiáng)檢查 可見胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大，胰腺鈣化、結(jié)石，胰管擴(kuò)張，胰腺囊腫，合并膽道梗阻者可見膽管擴(kuò)張，其中CT對(duì)鑒別胰腺占位性病變效果較好。
(2)ERCP檢查 隨病程發(fā)展，主胰管逐漸出現(xiàn)不規(guī)則變形、擴(kuò)張及狹窄、串珠樣改變，管腔內(nèi)可有黏稠液體或胰管結(jié)石。有時(shí)可有膽總管梗阻征象。
(3)血管造影 主要目的在于與胰腺癌的鑒別。慢性胰腺炎胰腺動(dòng)脈呈串珠樣狹窄，管壁光滑，無(wú)血管中斷及腫瘤性血管。合并門脈高壓者可了解門靜脈系統(tǒng)閉塞的部位、程度及側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)；合并消化道出血者可判定出血部位，為手術(shù)提供必要的信息。
診斷與鑒別診斷
1．診斷 反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛、體重下降、胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退，影響檢查的特征性檢查所見。必要時(shí)須剖腹探查方可確診。
2．慢性胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1983年，日本)：
(1)胰腺組織學(xué)檢查符合慢性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)胰腺組織鈣化。
(3)明確的胰腺外分泌功能障礙。
(4)胰管造影以及其他影響檢查符合慢性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(5)伴有胰酶升高、反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛、壓痛，持續(xù)6個(gè)月以上，胰功能、胰管造影以及其他影像檢查、組織學(xué)檢查符合慢性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。
符合(1)～(4)項(xiàng)中任何1項(xiàng)者，診斷為慢性胰腺炎(I群)，符合第(5)項(xiàng)者診斷為慢性胰腺炎(Ⅱ群)。
3．鑒別診斷 需與胰頭癌、壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫等壺腹部周圍癌鑒別。合并黃疸者應(yīng)注意黃疸的病因鑒別。同時(shí)與慢性胰腺炎鑒別的其他疾病有：消化性潰瘍、腸炎性慢性腹瀉、肝臟膽道疾病等。
治療
1．非手術(shù)治療 主要在于控制腹痛，處理胰腺內(nèi)、外分泌功能不足。
(1)飲食療法 戒酒，限制脂質(zhì)攝入，少吃多餐，高蛋白、高維生素飲食。
(2)替代治療 對(duì)脂肪瀉患者大量外源性胰酶制劑有一定療效。糖尿病患者可口服降糖藥，應(yīng)用胰島素控制血糖，但應(yīng)避免低血糖，注意預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。
(3)解痙鎮(zhèn)痛 應(yīng)用止痛藥對(duì)癥治療，要防止成癮，必要時(shí)行腹腔神經(jīng)叢封閉控制疼痛。
(4)營(yíng)養(yǎng)支持 長(zhǎng)期重癥慢性胰腺炎患者多伴營(yíng)養(yǎng)不良，可間斷給與腸內(nèi)和(或)腸外營(yíng)養(yǎng)。
2．手術(shù)治療 目的在于減輕疼痛，最大限度保留內(nèi)、外分泌功能。
(1)適應(yīng)證
1)持續(xù)上腹痛經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。
2)慢性胰腺炎并發(fā)膽道梗阻發(fā)生黃疸或出現(xiàn)十二指腸梗阻者。
3)并有胰腺囊腫(>5 cm)、胰腺膿腫或6個(gè)月以上胰瘺者。
4)脾靜脈阻塞引起門靜脈高壓、食管靜脈曲張出血或有胰性腹水、胸腔積液者。
5)不能排除胰腺惡性腫瘤者。
(2)手術(shù)方法
1)通過(guò)手術(shù)或內(nèi)鏡治療，處理壺腹部或胰管慢性梗阻、良性狹窄，保持引流通暢。
2)胰腺切除術(shù)：根據(jù)病變部位和病變范圍可選擇胰體尾部分切除術(shù)、胰腺次全切除術(shù)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、全胰切除術(shù)。胰腺切除術(shù)效果不及胰管擴(kuò)張內(nèi)引流的效果好，應(yīng)慎重選擇。
3)并存有膽道疾病者，應(yīng)施行相應(yīng)手術(shù)。
4)對(duì)頑固性劇痛病例．其他方法緩解無(wú)效者，可施行內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或無(wú)水酒精注射內(nèi)臟神經(jīng)叢封閉術(shù)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]錢家鳴,田自力等.215例慢性胰腺炎病因?qū)W分析[J].胃腸病學(xué).
[2]慢性胰腺炎的臨床診斷探討-《現(xiàn)代消化及介入診療》1999年03期.
[3]宋其同，施紅旗，蔣飛照，等.胰頭癌的外科診斷與治療[J]. 肝膽胰外科雜志，2005，17（1）：53-54.
[4]侯婧.慢性胰腺炎的診斷新進(jìn)展[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2004,4(3):235-236.
【關(guān)鍵詞】慢性胰腺炎 外科 診斷 治療
慢性胰腺炎指各種原因所致的胰腺實(shí)質(zhì)和胰管不可逆的慢性炎癥，其特征是反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)外分泌功能減退或喪失。
臨床表現(xiàn)
1．癥狀 不同程度的腹痛是慢性胰腺炎最常見、最主要的癥狀，飽食、勞累、飲酒均可誘發(fā)或加重腹痛的發(fā)作，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等表現(xiàn)。由于胰腺外分泌功能損害，影響蛋白質(zhì)、脂肪、維生素的消化與吸收，可表現(xiàn)為脂肪瀉、體重下降、出血傾向、夜盲癥等癥狀；內(nèi)分泌功能低下，導(dǎo)致葡萄糖代謝障礙，繼發(fā)糖尿病。腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪瀉被稱為慢性胰腺炎“Whipple四聯(lián)癥”。隨病程進(jìn)展，病情加重，以上癥狀也逐漸加重。約20％的病人發(fā)生黃疸。
2．體征 慢性胰腺炎病人查體無(wú)明顯異常，腹痛發(fā)作時(shí)上腹部可有壓痛，因腹膜炎癥反應(yīng)，可伴有腹肌緊張，30％病人可觸及腹部包塊，多為合并的假性囊腫，有些為胰周炎性包塊。
輔助檢查
1．實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血、尿胰淀粉酶測(cè)定 急性發(fā)作期，可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，晚期，腺體廣泛破壞和纖維化，可出現(xiàn)下降。
(2)糞便在顯微鏡下有多量脂肪滴和未消化的肌纖維等。
(3)部分病例尿糖反映和糖耐量試驗(yàn)呈陽(yáng)性。因胰島的A、B細(xì)胞均不同程度受損，治療糖尿病時(shí)，易引起低血糖發(fā)作，胰高血糖素水平降低。
(4)促胰酶素-胰泌素聯(lián)合試驗(yàn)(Pz-Stest) 胰腺外分泌功能異常時(shí)，胰液分泌量減少，最高碳酸氫鹽濃度下降，淀粉酶值降低。
(5)N-苯甲酰-L酪氨酸-對(duì)氨基苯甲酸(NBT-PABA)試驗(yàn) 測(cè)定尿中PABA的排出量可以反映胰腺分泌糜蛋白酶的能力。
(6)血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)定 主要與胰腺惡性腫瘤相鑒別。
2．影像學(xué)檢查
(1)B超、CT平掃+增強(qiáng)檢查 可見胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大，胰腺鈣化、結(jié)石，胰管擴(kuò)張，胰腺囊腫，合并膽道梗阻者可見膽管擴(kuò)張，其中CT對(duì)鑒別胰腺占位性病變效果較好。
(2)ERCP檢查 隨病程發(fā)展，主胰管逐漸出現(xiàn)不規(guī)則變形、擴(kuò)張及狹窄、串珠樣改變，管腔內(nèi)可有黏稠液體或胰管結(jié)石。有時(shí)可有膽總管梗阻征象。
(3)血管造影 主要目的在于與胰腺癌的鑒別。慢性胰腺炎胰腺動(dòng)脈呈串珠樣狹窄，管壁光滑，無(wú)血管中斷及腫瘤性血管。合并門脈高壓者可了解門靜脈系統(tǒng)閉塞的部位、程度及側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)；合并消化道出血者可判定出血部位，為手術(shù)提供必要的信息。
診斷與鑒別診斷
1．診斷 反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛、體重下降、胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退，影響檢查的特征性檢查所見。必要時(shí)須剖腹探查方可確診。
2．慢性胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1983年，日本)：
(1)胰腺組織學(xué)檢查符合慢性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)胰腺組織鈣化。
(3)明確的胰腺外分泌功能障礙。
(4)胰管造影以及其他影響檢查符合慢性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(5)伴有胰酶升高、反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛、壓痛，持續(xù)6個(gè)月以上，胰功能、胰管造影以及其他影像檢查、組織學(xué)檢查符合慢性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。
符合(1)～(4)項(xiàng)中任何1項(xiàng)者，診斷為慢性胰腺炎(I群)，符合第(5)項(xiàng)者診斷為慢性胰腺炎(Ⅱ群)。
3．鑒別診斷 需與胰頭癌、壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫等壺腹部周圍癌鑒別。合并黃疸者應(yīng)注意黃疸的病因鑒別。同時(shí)與慢性胰腺炎鑒別的其他疾病有：消化性潰瘍、腸炎性慢性腹瀉、肝臟膽道疾病等。
治療
1．非手術(shù)治療 主要在于控制腹痛，處理胰腺內(nèi)、外分泌功能不足。
(1)飲食療法 戒酒，限制脂質(zhì)攝入，少吃多餐，高蛋白、高維生素飲食。
(2)替代治療 對(duì)脂肪瀉患者大量外源性胰酶制劑有一定療效。糖尿病患者可口服降糖藥，應(yīng)用胰島素控制血糖，但應(yīng)避免低血糖，注意預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。
(3)解痙鎮(zhèn)痛 應(yīng)用止痛藥對(duì)癥治療，要防止成癮，必要時(shí)行腹腔神經(jīng)叢封閉控制疼痛。
(4)營(yíng)養(yǎng)支持 長(zhǎng)期重癥慢性胰腺炎患者多伴營(yíng)養(yǎng)不良，可間斷給與腸內(nèi)和(或)腸外營(yíng)養(yǎng)。
2．手術(shù)治療 目的在于減輕疼痛，最大限度保留內(nèi)、外分泌功能。
(1)適應(yīng)證
1)持續(xù)上腹痛經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。
2)慢性胰腺炎并發(fā)膽道梗阻發(fā)生黃疸或出現(xiàn)十二指腸梗阻者。
3)并有胰腺囊腫(>5 cm)、胰腺膿腫或6個(gè)月以上胰瘺者。
4)脾靜脈阻塞引起門靜脈高壓、食管靜脈曲張出血或有胰性腹水、胸腔積液者。
5)不能排除胰腺惡性腫瘤者。
(2)手術(shù)方法
1)通過(guò)手術(shù)或內(nèi)鏡治療，處理壺腹部或胰管慢性梗阻、良性狹窄，保持引流通暢。
2)胰腺切除術(shù)：根據(jù)病變部位和病變范圍可選擇胰體尾部分切除術(shù)、胰腺次全切除術(shù)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、全胰切除術(shù)。胰腺切除術(shù)效果不及胰管擴(kuò)張內(nèi)引流的效果好，應(yīng)慎重選擇。
3)并存有膽道疾病者，應(yīng)施行相應(yīng)手術(shù)。
4)對(duì)頑固性劇痛病例．其他方法緩解無(wú)效者，可施行內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或無(wú)水酒精注射內(nèi)臟神經(jīng)叢封閉術(shù)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]錢家鳴,田自力等.215例慢性胰腺炎病因?qū)W分析[J].胃腸病學(xué).
[2]慢性胰腺炎的臨床診斷探討-《現(xiàn)代消化及介入診療》1999年03期.
[3]宋其同，施紅旗，蔣飛照，等.胰頭癌的外科診斷與治療[J]. 肝膽胰外科雜志，2005，17（1）：53-54.
[4]侯婧.慢性胰腺炎的診斷新進(jìn)展[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2004,4(3):235-236.