【關(guān)鍵詞】胃潰瘍穿孔　急性闌尾炎
潰瘍病穿孔，急性闌尾炎是外科急性腹膜炎常見的病因，臨床癥狀，體征的表現(xiàn)有相似之處，在臨床診治中易發(fā)生誤診，我院曾出現(xiàn)1例胃潰瘍穿孔誤診為急性闌尾炎，我從中總結(jié)可貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。
1　臨床資料
1.1 一般資料　回顧性分析我院住院患者，典型病例，男，25歲，于2010年來我院檢查，按急性闌尾炎收入住院。病人晚間21:00左右開始上腹部劇痛，呈燒灼樣，疼痛難忍，不能入睡，立即擴(kuò)散右下腹，有輕度惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，寒戰(zhàn)等癥狀，今日來我院就診。病人曾經(jīng)多次出現(xiàn)過胃痛。
1.2 輔助檢查　入院后查體：T37℃，P90：R/分R20次/分BP14/10KPa，神志清醒，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情痛苦，面色蒼白，彎腰捧腹，步入病房，查體合作。心肺，脊柱四肢未見異常。腹平坦，右下腹有局限性壓痛，反跳痛及肌緊張，未觸及腫塊。上腹部壓痛明顯。腸鳴音減弱，肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音聽不清。
實(shí)驗(yàn)室及其他特殊檢查：(1)血常規(guī)：WBC0．8×109/L，S75%，L25%，RBC4．09×1012/L，Hb120g/L，(2)胸膜聯(lián)透：心、肺、腹未見異常。
2　治療　
臨床診斷為急性闌尾炎，當(dāng)日下午在局麻下行闌尾切除術(shù)。取右下膜腹直肌切口，進(jìn)入腹腔可見許多膿性分泌物，闌尾長(zhǎng)約12cm，表面輕度充血，腔內(nèi)有數(shù)塊糞石，闌尾無(wú)化膿、穿孔病變。在氯胺酮靜脈麻醉和局麻下，向上延長(zhǎng)切口，探查胃腸，可見胃小彎處有一極小穿孔，周圍輕度水腫，行單純胃修補(bǔ)術(shù)。
3　體會(huì)
潰瘍病穿孔手術(shù)的主要選擇包括4個(gè)周邊活檢后單純縫合、潰瘍切除后單純縫合或胃部分切除。影響手術(shù)選擇的因素包括患者一般情況、年齡、潰瘍部位、腹腔污染程度和冰凍切片結(jié)果是否惡性。位于胃遠(yuǎn)端的潰瘍，胃竇切除得以除去潰瘍且為恒定的減酸手術(shù)。良性潰瘍?cè)诓∏椴环€(wěn)定或老年患者可行潰瘍局部切除縫合或縫合并大網(wǎng)膜敷貼。在小彎側(cè)的高位潰瘍需要切除縫合。若不能切除，在縫合并大網(wǎng)膜敷貼前必須作活檢。
胃潰瘍向深部發(fā)展，可穿透胃壁，為潰瘍病的常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，潰瘍病穿孔約占潰瘍病住院患者的20%～50%。所以對(duì)于有明確診斷為潰瘍的患者，如突然出現(xiàn)上腹部疼痛，并伴有惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白、心悸等癥狀的要考慮到有胃穿孔的可能。潰瘍穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為3種類型，即急性、亞急性和慢性。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發(fā)展的進(jìn)程及其與周圍組織器官的關(guān)系。如胃的前壁或上下緣的潰瘍，容易產(chǎn)生急性穿孔；位于胃后壁的潰瘍，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制往往產(chǎn)生慢性穿孔。臨床上常見的類型是急性穿孔。
不幸患胃潰瘍的患者，一旦潰瘍突然穿破，患者頓覺上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，疼痛可放射到后背及右肩；當(dāng)胃腸內(nèi)容物彌散全腹時(shí)，則引起全腹性劇痛，有惡心、嘔吐，穿孔初期，由于劇烈的刺激，可產(chǎn)生神經(jīng)源性休克，患者面色蒼白，四肢發(fā)涼，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降，呼吸短促，一般歷時(shí)不久及自行好轉(zhuǎn)。約1～4小時(shí)后，腹痛可減輕，患者能起立行動(dòng)，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動(dòng)作。經(jīng)過12小時(shí)后，由于腹膜炎的發(fā)生，患者可發(fā)熱、心悸、氣促、血壓下降、尿量減少，病情不斷加重，以至發(fā)展到真正的休克。最明顯的體征有全腹肌緊張如板狀、壓痛明顯、拒按、有反跳痛。腹部X線平片約70%～80%的患者可見膈下游離氣體的存在，有時(shí)也可借助B超和腹部穿刺明確診斷。對(duì)于既往沒有“胃病”病史的患者，如出現(xiàn)上述癥狀和體征，也應(yīng)考慮到無(wú)痛性潰瘍穿孔的可能。
詳細(xì)詢問病電：潰瘍病穿孔均有胃痛或潰瘍病史。腹痛區(qū)別：①闌尾炎的腹痛是轉(zhuǎn)移，不是擴(kuò)大。潰瘍病穿孔后痛主要在右下腹，但上腹仍有痛。轉(zhuǎn)移痛是原來腹痛部位的痛消失。②闌尾炎腹痛轉(zhuǎn)移是梗阻發(fā)展到感染成立，需一定的時(shí)間。長(zhǎng)可達(dá)數(shù)小時(shí)或1日，短則亦不能少于約2小時(shí)。③闌尾炎腹痛逐漸加重；潰瘍病穿孔為聚發(fā)腹痛，十分尉烈，燒灼樣，伴有肩部或肩胛部放射。認(rèn)真查體：闌尾炎為局限性壓痛、反跳痛、肌緊張為主，肌緊張比較輕(細(xì)菌性腹膜炎所致)。潰瘍病穿孔全腹壓痛，上腹部嚴(yán)重，腹肌緊張高度強(qiáng)直(在炎性腹膜炎所致)。X線檢查：發(fā)現(xiàn)氣腹則潰瘍病穿孔，闌尾炎則X線無(wú)氣腹表現(xiàn)。但X線檢查未發(fā)現(xiàn)氣腹，并不能排除潰瘍病穿孔的可能。因穿孔極小，食物殘?jiān)枞?0%病人穿孔后可以無(wú)氣腹表現(xiàn)。這一點(diǎn)是極其重要。我院外科對(duì)這點(diǎn)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，造成潰瘍病穿孔誤診為急性闌尾炎。
參 考 文 獻(xiàn)
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