【摘要】目的 探討適合小兒先天性心臟病心導管術較理想的麻醉方式。方法 將40例患兒分為復合靜脈麻醉組與骶管加靜脈麻醉組各20例，比較兩組的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、體動次數(shù)及清醒時間。結果 兩組股動脈穿刺時的MAP、體動次數(shù)及清醒時間比較，差異有顯著性意義(P<0.01)。結論 骶管加靜脈的麻醉，效果優(yōu)于氯胺酮復合靜脈麻醉組。
【關鍵詞】小兒 堵閉術 復合靜脈麻醉 骶管加靜脈麻醉
小兒先天性心臟病介入堵閉術大多以全麻為主，作者用骶管加靜脈麻醉用于小兒介入放射心導管術取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院2001～2005年行介入心導管術治療的先天性心臟病患兒40例，其中男l(wèi)7例，女23例。年齡3～l0歲，平均(6.0±3.1)歲；體重l3～24公斤，平均l9.5公斤。ASA I～Ⅱ。動脈導管未閉l0例，房間隔缺損28例，室間隔缺損2例；患兒近兩周無上呼吸道感染史。分為A組20例(骶管加靜脈麻醉)，B組(復合靜脈麻醉)20例，兩組患兒年齡、體重、手術時間差異無顯著性意義(P>0.05)。
1.2麻醉方法 術前禁食禁水4～6小時，肌肉注射阿托品0.02mg/kg，靜脈給異丙酚2～2.5mg/kg，同時吸氧，1分鐘后推注咪唑安定0.1mg/kg，A組側臥位骶管穿刺前給氯胺酮1mg/kg，如穿刺時不配合加0.5～1mg/kg，穿刺成功后l0～l5秒鐘推注2ml的1%利多卡因，用佳士比3500型泵異丙酚0.2～0.3mg/(kg·h)。B組給氯胺酮1mg/kg，泵異丙酚0.3～0.4mg/(kg·h)，動脈穿刺前2分鐘加氯胺酮2mg/kg，術中體動時加氯胺酮1mg/kg。
1.3監(jiān)測和記錄 用HPM3監(jiān)測并記錄術前心率(HR)和平均動脈壓(MAP)，手術開始及30分鐘后的氧飽和度(SpO2)、體動次數(shù)、停藥至喚醒的時間。
1.4統(tǒng)計分析 統(tǒng)計學處理采用t檢驗。
2 結果
兩組HR、SpO2、MAP、體動次數(shù)及清醒時間比較，見表1。
【摘要】目的 通過分析踝部骨折的X線片了解踝骨骨折的損傷嚴重程度，總結手術治療踝部骨折的體會。方法 選擇2005.10—2010.10手術治療的30例踝部骨折，術前通過對X線片的分析制定手術方案。結論 術前認真分析初步判斷損傷的程度，手術治療踝部骨折對踝關節(jié)的功能恢復有積極促進作用。
【關鍵詞】踝骨骨折 X線 分析 治療
踝部骨折是臨床常見骨折，治療不當會對踝關節(jié)功能產(chǎn)生極大影響。我科自2005.10—2010.10月對30例踝部骨折手術治療現(xiàn)體會如下：
1 臨床資料
30例踝骨骨折，男18例，女12例，年齡18—65歲，平均45.8歲。
2 手術方法
均采用連續(xù)硬膜外麻醉，外踝骨折采用外側直切口，內(nèi)踝弧側切口。合并后踝骨折采用跟腱外側切口同時顯露外踝和后踝，內(nèi)踝采用內(nèi)踝弧形切口。骨折復位固定順序：外踝-后踝-內(nèi)踝-下脛腓。術中選俯臥位經(jīng)后外側顯露后踝和外踝骨折，先復位后踝克氏針臨時固定，復位外踝解剖板或1/3管板塑形后固定，再選空心釘或皮質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折，最后固定內(nèi)踝。術后預防使用抗生素2-3日，術后第二日踝關節(jié)功能活動。
3 結果
30例患者無一例感染，踝部骨折均愈合，所有患者均能夠正常行走，3例患者上樓時感不適。
4 結論
通過對術前X線片分析可初步評判踝關節(jié)韌帶的損傷程度制定合適的手術方案，手術治療踝部骨折可早期行踝關節(jié)功能鍛煉對踝關節(jié)的功能恢復有積極促進作用。
5 討論
5.1術前X線片分析 按Lange—Hansen分型
①旋后內(nèi)收型 損傷診斷要點：外踝類型的橫型骨折，骨折在關節(jié)面或或以下，內(nèi)踝骨折為斜形或垂直骨折線，若外踝骨折線在脛腓下聯(lián)合前后韌帶止點遠端則無脛腓下聯(lián)合的損傷；若骨折線位于其近端則可損傷脛腓下聯(lián)合韌帶，骨間韌帶保持完整，此型不合并下脛腓分離。
②旋后外旋 診斷要點：外壞的螺旋形骨折常在脛骨下聯(lián)合的附近，骨折線自前下方向后上方起伸，此型骨折多合并三角韌帶的斷裂。
③旋前外旋 診斷要點：腓骨在螺旋形成斜形骨折，骨折線多在脛腓下聯(lián)合近端，起自前上方向后下方延伸，此型損傷多合并脛腓下聯(lián)合分離。
④旋前外展損傷 外踝具有橫行骨折線，腓骨外側皮質(zhì)粉碎，有三角形小骨片，骨折線可在脛腓骨關節(jié)平面或脛腓下聯(lián)合近側，內(nèi)踝為撕脫骨折。
5.2外踝骨折的處理 外踝的復位固定是三踝骨折治療最重要的一個環(huán)節(jié)，術中除了骨折的解剖復位外，還應該注意踝穴的功能重建。外踝骨折的移位短縮可導致踝關節(jié)的不穩(wěn)，手術要恢復外踝的短縮及旋轉(zhuǎn)畸形，因外踝有10—15度的外翻角，此角減少會造成踝穴變窄影響關節(jié)功能，常規(guī)以健側的外翻角作為外踝復位的參照。通常選用外踝解剖鋼板或1/3管板塑形后固定外踝骨折。
5.3后踝骨折的處理 后踝骨折多為撕脫性骨折，有下脛腓后韌帶牢固連接，切開后復位較容易，但此處韌帶附著不可剝離，以免骨折片喪失血供。在三踝骨折治療中，后踝骨折塊的解剖復位可以極大地改善治療結果并可以有效的降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，一般認為對未累及關節(jié)負重面，不影響關節(jié)穩(wěn)定的可以不做處理；而對累及關節(jié)面15％～25％之間的后踝骨折應根據(jù)術中X線情況決定是否行內(nèi)固定，如果內(nèi)、外踝復位臨時固定后，后踝隨之獲得滿意復位，可以不行內(nèi)固定，如果復位不滿意，則須進行復位及內(nèi)固定，對于累及脛骨關節(jié)面25％上的后踝骨折，均應行復位內(nèi)固定治療。
5.4內(nèi)踝骨折的處理 內(nèi)踝骨折的復位和固定應以前側和關節(jié)面?zhèn)裙钦劬€的對合為準，內(nèi)踝內(nèi)側的骨折線不能作為精確復位的標準。切開顯露骨折線，解剖復位空心釘或松質(zhì)骨螺釘固定。若術中外踝骨折復位困難可行內(nèi)踝切開探查內(nèi)側踝穴，清除內(nèi)側踝穴骨碎塊或軟組織可使外踝解剖復位。若外踝骨折粉碎可先行內(nèi)踝后內(nèi)踝骨折復位，再行外踝骨折復位。若骨折塊小或粉碎不能用螺釘固定可行克氏針鋼絲張力帶固定。
5.5脛腓下聯(lián)合分離的治療 踝關節(jié)穩(wěn)定有賴于三組結構的完整即：內(nèi)側復合體，外側復合體及下脛腓聯(lián)合復合體。Buns及Boden研究顯示：單獨脛腓下聯(lián)合損傷踝關節(jié)未發(fā)生不穩(wěn)定。下列情況需行下脛腓固定的情況：（1）腓骨骨折伴短縮骨間膜不完整；（2）腓骨粉碎骨折不能做堅強固定；（3）術中內(nèi)外踝固定后做下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定實驗（拉鉤試驗）提示不穩(wěn)定；（4）腓骨骨折在踝關節(jié)近側3—4cm，而內(nèi)側復合體損傷不能修復；（5）三踝骨折合并后踝骨折，后踝骨折小于25%關節(jié)面后踝不做固定時筆者認為需行下脛腓螺釘固定。筆者認為4皮質(zhì)螺釘固定適合用于老年骨質(zhì)疏松患者或不能合作的患者，行4皮質(zhì)固定患者下地螺釘斷裂后易于取出。
總之，術前通過X線可分析踝部骨折的受傷機制判斷損傷的嚴重程度，手術治療可早期行踝關節(jié)功能鍛煉，對踝關節(jié)的功能恢復有積極促進作用。
參 考 文 獻
[1]王正義主編.足踝外科學.2006年7月第1版.
[2]中國矯形外科雜志，VOL.16，No.4 Feb.2008.