改良穿針外固定架治療高齡股骨粗隆間骨折分析
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作者：趙鴻聲 靖光武 黃吉利 *張建軍
【摘要】目的 觀察應(yīng)用改良穿針外固定架治療高齡股骨粗隆問(wèn)骨折的療效。方法 采用AO單邊骨外固定器，上組針用4mm斯氏針三根，向股骨頸及股骨頭方向穿入；在股骨大粗隆處、股骨大粗隆下方2cm、3cm處確定好進(jìn)針點(diǎn)，兩針用帶130度的正常頸干角及15度前傾角平行交叉穿入，最下面的針要緊貼股骨距穿人，另一針在股骨大粗隆處平行穿入達(dá)股骨柱處尖達(dá)股骨頭軟骨面下0.5-lcm；股骨中上段外側(cè)用直徑5mm帶羅紋骨針兩根穿入股骨，連接外固定架。結(jié)果 骨折斷端穩(wěn)定，無(wú)骨園針?biāo)蓜?dòng)，無(wú)穿出股骨頭及髖內(nèi)翻畸形；68例骨折均愈合。按Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定關(guān)節(jié)功能為:優(yōu)56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％）。結(jié)論 該方法固定可靠，能早期下地扶拐行走，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，不需再次手術(shù)取內(nèi)固定，適用于高風(fēng)險(xiǎn)的老年體弱者，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】外固定架 改良穿針 股骨粗隆間骨折 高齡
股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的骨折，以老年人多見(jiàn)，大多數(shù)病人體弱多病，不能耐受大手術(shù)，保守治療又不宜長(zhǎng)期臥床，限制活動(dòng)，并且容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形；手術(shù)內(nèi)固定創(chuàng)傷大，病人耐受能力差，風(fēng)險(xiǎn)大。2001.6-2011.4我們應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)改良穿針外固定架治療70以上老年人股骨粗隆間骨折68例，療效滿(mǎn)意。報(bào)告如下：
1 臨床資料
本組68例中，男性40例，女性28例；年齡70～91歲，平均為(77.2±6.3)歲。右側(cè)36例，左側(cè)30例，雙側(cè)1例。致傷原因：滑倒摔傷48例，騎摩托車(chē)撞傷9例，高處墜傷6例，車(chē)禍傷5例。骨折類(lèi)型：Evans Jensen分型。[1]I型2例、Ⅱ型28例、Ⅲ型24例、Ⅳ型11例、V型2例。其中合并冠心病37例，高血壓26例，糖尿病18例，老年慢性支氣管炎21例。
2 治療方法
一般選用硬膜外或腰麻醉，高齡患者可行局麻，麻醉后取仰臥位，使患肢外展30°中立位，牽引患肢恢復(fù)患肢長(zhǎng)度及正常頸干角，C臂x光機(jī)透視，復(fù)位滿(mǎn)意后，常規(guī)消毒、鋪巾；上組針在股骨大粗隆處、股骨大粗隆下方2cm、3cm處確定好進(jìn)針點(diǎn)，用尖刀切開(kāi)皮膚、筋膜，透視下復(fù)位，用4mm斯氏針三根，兩針用角度為130度的正常頸干角及15度前傾角平行交叉穿入，最下面的針要緊貼股骨距穿人；另股骨大粗隆處用一針平行穿入達(dá)股骨柱處尖達(dá)股骨頭軟骨面下約0.5-lcm；C臂X光機(jī)下行正位、蛙式位透視，證實(shí)三根針均在股骨頸內(nèi)位置良好；下組針在股骨干上中1／3交界處外側(cè)用尖刀皮下潛行劃開(kāi)髂脛束，鈍性順肌纖維方向?qū)⒐赏鈧?cè)肌順行分離，用直徑4.5mm鉆頭和股骨干垂直鉆人兩孔，置人直徑5mm帶羅紋骨針兩根；把穿好的骨園針及骨針用AO單臂外固定架連接固定，并適當(dāng)縱向加壓，剪除多余針尾。屈伸髖及膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)自如后，無(wú)菌敷料包扎。
手術(shù)時(shí)間為20-55分鐘。術(shù)后應(yīng)用抗生素、抗凝藥物，繼續(xù)治療，術(shù)后應(yīng)用抗生素、抗凝藥物，繼續(xù)治療，術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，第3天坐起并開(kāi)始下肢被動(dòng)功能鍛煉，第5天練習(xí)坐在床邊，一周后下地患肢不負(fù)重站立，兩周后用步行器患肢不負(fù)重行走，術(shù)后1～3個(gè)月根據(jù)x線片骨折愈合情況逐步增加患肢負(fù)重程度，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間；并保持針道干燥、清潔，每天用碘伏消毒針孔1次，拍x線片見(jiàn)骨性愈合即拆除支架，固定時(shí)間11-14周，平均（12.1±2.3）周。
3 治療效果
隨訪3-12月后，平均6.2月;全部68例患者x線片見(jiàn)骨折均骨性愈合，本組均達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，術(shù)中無(wú)一例發(fā)生死亡意外。手術(shù)平均用時(shí)(35.0±14.7)min，術(shù)中出血量(14.5±7.3)mL，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為1-3周，平均16天，拍x線片見(jiàn)骨性愈合即拆除支架，固定時(shí)間11-15周，平均13周。本組出現(xiàn)針孔感染3例，無(wú)深部感染及骨髓炎發(fā)生，均經(jīng)應(yīng)用抗生素及局部處理痊愈。未出現(xiàn)骨園針下滑、穿出股骨頭、固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形、血管神經(jīng)損傷、骨不連或延遲愈合及肌肉萎縮等并發(fā)癥。按Harris標(biāo)準(zhǔn)。[2]評(píng)定關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％）。
4 討論
4.1改良穿針單臂外固定架術(shù)治療股骨粗隆間骨折固定可靠。合潤(rùn)基 等認(rèn)為外固定治療股骨粗隆間骨折效果良好，其固定后能達(dá)到正常股骨強(qiáng)度60％以上，它比Ender針高20％， 比鵝頭釘高36％。[3]股骨粗隆間骨折治療關(guān)鍵是復(fù)位后可靠的固定。由于老人骨質(zhì)疏松加不穩(wěn)定性粗隆間骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），園針下滑偶有發(fā)生，王世俊等認(rèn)為固定針?biāo)蓜?dòng)或針道感染是外固定術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，而且兩者互為因果，最后往往同時(shí)存在。[4]：針對(duì)此我們改進(jìn)了穿針?lè)椒?，在大粗隆處近水平增加?mm斯氏針穿針達(dá)股骨距、股骨頭;使上組三針間帶有近70度數(shù)的夾角交叉穿入，上組斯氏針與外固定架連接成了兩個(gè)三角形的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使上組鋼針相互約束，既不易從骨骼中松動(dòng)脫出，又難在骨骼中繼續(xù)深入，從而克服了存在于一般閉式穿針技術(shù)中鋼針容易松動(dòng)的缺陷。[5]上組針與下組骨針及外固定架連接于股骨張力帶側(cè)，通過(guò)縱向加壓，能有效地減少骨折端彎曲力距造成的內(nèi)翻剪力，保證了骨折端的緊密嵌插和縱向擠壓，穩(wěn)定性強(qiáng)。另外股骨距處骨質(zhì)相對(duì)最好，對(duì)固定針把持力好，因而固定可靠。
4.2改良穿針單臂外固定架術(shù)治療股骨粗隆間骨折適用于高風(fēng)險(xiǎn)的老年體弱者.李建明、王德偉等認(rèn)為外固定架治療具備以下優(yōu)點(diǎn)(1)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小、破壞少，符合微創(chuàng)理念；(2)并發(fā)癥少，提高了患者的生活質(zhì)量；(3)醫(yī)療費(fèi)用少，術(shù)后縮短了抗生素的應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間；（4)臨床效果好。本組選擇70以上高風(fēng)險(xiǎn)的老年體弱者,多伴有各種較嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病,保守治療易發(fā)生心、腦、肺疾患及褥瘡等并發(fā)癥；手術(shù)內(nèi)固定治療創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血多，病人耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥較多。我們用微創(chuàng)手術(shù)改良穿針單臂外固定架術(shù)治療全部68例患者x線片見(jiàn)骨折均骨性愈合.隨訪3-12月后（平均6.2月），按Harris 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％），手術(shù)平均用時(shí)(35.0±14.7)min，術(shù)中出血量(14.5±7.3)mL，療效滿(mǎn)意。改良穿針單臂外固定架術(shù)治療股骨粗隆間骨折固定可靠，病人能早期功能鍛煉,并發(fā)癥明顯減少，本組僅針道感染3例，均經(jīng)應(yīng)用抗生素及局部處理痊愈，也使病人能早期下床活動(dòng)，促進(jìn)骨折愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，便于護(hù)理，避免了長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重并發(fā)癥。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]Jensen JS, Michaelsen M. Trochanteric femoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis. Acta Orthop Scand. 1975 Nov;46(5):795-803.
[2]Harris WH. Trattmatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfraqcture：Tratment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Br),1969,51A：737－755.
[3]合潤(rùn)基，王以進(jìn)．股骨轉(zhuǎn)子間骨折壓縮外固定支架的生物力學(xué)研究與應(yīng)用．中華骨雜志，1994，14(10)：586- 588.
【摘要】目的 觀察應(yīng)用改良穿針外固定架治療高齡股骨粗隆問(wèn)骨折的療效。方法 采用AO單邊骨外固定器，上組針用4mm斯氏針三根，向股骨頸及股骨頭方向穿入；在股骨大粗隆處、股骨大粗隆下方2cm、3cm處確定好進(jìn)針點(diǎn)，兩針用帶130度的正常頸干角及15度前傾角平行交叉穿入，最下面的針要緊貼股骨距穿人，另一針在股骨大粗隆處平行穿入達(dá)股骨柱處尖達(dá)股骨頭軟骨面下0.5-lcm；股骨中上段外側(cè)用直徑5mm帶羅紋骨針兩根穿入股骨，連接外固定架。結(jié)果 骨折斷端穩(wěn)定，無(wú)骨園針?biāo)蓜?dòng)，無(wú)穿出股骨頭及髖內(nèi)翻畸形；68例骨折均愈合。按Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定關(guān)節(jié)功能為:優(yōu)56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％）。結(jié)論 該方法固定可靠，能早期下地扶拐行走，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，不需再次手術(shù)取內(nèi)固定，適用于高風(fēng)險(xiǎn)的老年體弱者，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】外固定架 改良穿針 股骨粗隆間骨折 高齡
股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的骨折，以老年人多見(jiàn)，大多數(shù)病人體弱多病，不能耐受大手術(shù)，保守治療又不宜長(zhǎng)期臥床，限制活動(dòng)，并且容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形；手術(shù)內(nèi)固定創(chuàng)傷大，病人耐受能力差，風(fēng)險(xiǎn)大。2001.6-2011.4我們應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)改良穿針外固定架治療70以上老年人股骨粗隆間骨折68例，療效滿(mǎn)意。報(bào)告如下：
1 臨床資料
本組68例中，男性40例，女性28例；年齡70～91歲，平均為(77.2±6.3)歲。右側(cè)36例，左側(cè)30例，雙側(cè)1例。致傷原因：滑倒摔傷48例，騎摩托車(chē)撞傷9例，高處墜傷6例，車(chē)禍傷5例。骨折類(lèi)型：Evans Jensen分型。[1]I型2例、Ⅱ型28例、Ⅲ型24例、Ⅳ型11例、V型2例。其中合并冠心病37例，高血壓26例，糖尿病18例，老年慢性支氣管炎21例。
2 治療方法
一般選用硬膜外或腰麻醉，高齡患者可行局麻，麻醉后取仰臥位，使患肢外展30°中立位，牽引患肢恢復(fù)患肢長(zhǎng)度及正常頸干角，C臂x光機(jī)透視，復(fù)位滿(mǎn)意后，常規(guī)消毒、鋪巾；上組針在股骨大粗隆處、股骨大粗隆下方2cm、3cm處確定好進(jìn)針點(diǎn)，用尖刀切開(kāi)皮膚、筋膜，透視下復(fù)位，用4mm斯氏針三根，兩針用角度為130度的正常頸干角及15度前傾角平行交叉穿入，最下面的針要緊貼股骨距穿人；另股骨大粗隆處用一針平行穿入達(dá)股骨柱處尖達(dá)股骨頭軟骨面下約0.5-lcm；C臂X光機(jī)下行正位、蛙式位透視，證實(shí)三根針均在股骨頸內(nèi)位置良好；下組針在股骨干上中1／3交界處外側(cè)用尖刀皮下潛行劃開(kāi)髂脛束，鈍性順肌纖維方向?qū)⒐赏鈧?cè)肌順行分離，用直徑4.5mm鉆頭和股骨干垂直鉆人兩孔，置人直徑5mm帶羅紋骨針兩根；把穿好的骨園針及骨針用AO單臂外固定架連接固定，并適當(dāng)縱向加壓，剪除多余針尾。屈伸髖及膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)自如后，無(wú)菌敷料包扎。
手術(shù)時(shí)間為20-55分鐘。術(shù)后應(yīng)用抗生素、抗凝藥物，繼續(xù)治療，術(shù)后應(yīng)用抗生素、抗凝藥物，繼續(xù)治療，術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，第3天坐起并開(kāi)始下肢被動(dòng)功能鍛煉，第5天練習(xí)坐在床邊，一周后下地患肢不負(fù)重站立，兩周后用步行器患肢不負(fù)重行走，術(shù)后1～3個(gè)月根據(jù)x線片骨折愈合情況逐步增加患肢負(fù)重程度，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間；并保持針道干燥、清潔，每天用碘伏消毒針孔1次，拍x線片見(jiàn)骨性愈合即拆除支架，固定時(shí)間11-14周，平均（12.1±2.3）周。
3 治療效果
隨訪3-12月后，平均6.2月;全部68例患者x線片見(jiàn)骨折均骨性愈合，本組均達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，術(shù)中無(wú)一例發(fā)生死亡意外。手術(shù)平均用時(shí)(35.0±14.7)min，術(shù)中出血量(14.5±7.3)mL，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為1-3周，平均16天，拍x線片見(jiàn)骨性愈合即拆除支架，固定時(shí)間11-15周，平均13周。本組出現(xiàn)針孔感染3例，無(wú)深部感染及骨髓炎發(fā)生，均經(jīng)應(yīng)用抗生素及局部處理痊愈。未出現(xiàn)骨園針下滑、穿出股骨頭、固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形、血管神經(jīng)損傷、骨不連或延遲愈合及肌肉萎縮等并發(fā)癥。按Harris標(biāo)準(zhǔn)。[2]評(píng)定關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％）。
4 討論
4.1改良穿針單臂外固定架術(shù)治療股骨粗隆間骨折固定可靠。合潤(rùn)基 等認(rèn)為外固定治療股骨粗隆間骨折效果良好，其固定后能達(dá)到正常股骨強(qiáng)度60％以上，它比Ender針高20％， 比鵝頭釘高36％。[3]股骨粗隆間骨折治療關(guān)鍵是復(fù)位后可靠的固定。由于老人骨質(zhì)疏松加不穩(wěn)定性粗隆間骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），園針下滑偶有發(fā)生，王世俊等認(rèn)為固定針?biāo)蓜?dòng)或針道感染是外固定術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，而且兩者互為因果，最后往往同時(shí)存在。[4]：針對(duì)此我們改進(jìn)了穿針?lè)椒?，在大粗隆處近水平增加?mm斯氏針穿針達(dá)股骨距、股骨頭;使上組三針間帶有近70度數(shù)的夾角交叉穿入，上組斯氏針與外固定架連接成了兩個(gè)三角形的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使上組鋼針相互約束，既不易從骨骼中松動(dòng)脫出，又難在骨骼中繼續(xù)深入，從而克服了存在于一般閉式穿針技術(shù)中鋼針容易松動(dòng)的缺陷。[5]上組針與下組骨針及外固定架連接于股骨張力帶側(cè)，通過(guò)縱向加壓，能有效地減少骨折端彎曲力距造成的內(nèi)翻剪力，保證了骨折端的緊密嵌插和縱向擠壓，穩(wěn)定性強(qiáng)。另外股骨距處骨質(zhì)相對(duì)最好，對(duì)固定針把持力好，因而固定可靠。
4.2改良穿針單臂外固定架術(shù)治療股骨粗隆間骨折適用于高風(fēng)險(xiǎn)的老年體弱者.李建明、王德偉等認(rèn)為外固定架治療具備以下優(yōu)點(diǎn)(1)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小、破壞少，符合微創(chuàng)理念；(2)并發(fā)癥少，提高了患者的生活質(zhì)量；(3)醫(yī)療費(fèi)用少，術(shù)后縮短了抗生素的應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間；（4)臨床效果好。本組選擇70以上高風(fēng)險(xiǎn)的老年體弱者,多伴有各種較嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病,保守治療易發(fā)生心、腦、肺疾患及褥瘡等并發(fā)癥；手術(shù)內(nèi)固定治療創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血多，病人耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥較多。我們用微創(chuàng)手術(shù)改良穿針單臂外固定架術(shù)治療全部68例患者x線片見(jiàn)骨折均骨性愈合.隨訪3-12月后（平均6.2月），按Harris 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％），手術(shù)平均用時(shí)(35.0±14.7)min，術(shù)中出血量(14.5±7.3)mL，療效滿(mǎn)意。改良穿針單臂外固定架術(shù)治療股骨粗隆間骨折固定可靠，病人能早期功能鍛煉,并發(fā)癥明顯減少，本組僅針道感染3例，均經(jīng)應(yīng)用抗生素及局部處理痊愈，也使病人能早期下床活動(dòng)，促進(jìn)骨折愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，便于護(hù)理，避免了長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重并發(fā)癥。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]Jensen JS, Michaelsen M. Trochanteric femoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis. Acta Orthop Scand. 1975 Nov;46(5):795-803.
[2]Harris WH. Trattmatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfraqcture：Tratment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Br),1969,51A：737－755.
[3]合潤(rùn)基，王以進(jìn)．股骨轉(zhuǎn)子間骨折壓縮外固定支架的生物力學(xué)研究與應(yīng)用．中華骨雜志，1994，14(10)：586- 588.