【摘要】急性有機(jī)磷中毒（AOPP）是臨床常見的急癥，病情危重多變，死亡率高，其治療護(hù)理措施及時(shí)有效，是搶救成功的關(guān)鍵［1-2］。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加強(qiáng)一般護(hù)理和病情變化過程的護(hù)理，可提高臨床搶救成功率，對(duì)于搶救有機(jī)磷中毒有重要的作用。
【關(guān)鍵詞】 急性有機(jī)磷中毒；護(hù)理
1臨床資料
2008年8月至2010年12月本科共收治38例AOPP患者，全部成功搶救，其中男18例，女20例；2例皮膚吸收，36例口服中毒，入院時(shí)間為服毒后0.5～3h，輕度中毒8例，中度中毒28例，重度中毒2例。
2搶救及監(jiān)護(hù)措施
（1）清除毒物，終止毒物吸收。（2）應(yīng)用阿托品。按中毒的輕、中、重度分別給予首劑量解磷注射液1/2～1支、1～2支、2～3支肌注；中度中毒者同時(shí)加氯磷定0.5～1.0g，阿托品3～5mg肌注；重度中毒者加氯磷定1.0g，阿托品5～10mg肌注。盡快阿托品化。（3）保持呼吸道通暢。取頭側(cè)位，以防窒息。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，立即吸氧、吸痰，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用大劑量阿托品的同時(shí)給予地塞米松、速尿；若出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)進(jìn)行人工呼吸并采用突擊量氯磷定治療方案。（4）對(duì)癥支持治療：吸氧、控制感染、及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡等。（5）早期腦復(fù)蘇，早期應(yīng)用20%甘露醇進(jìn)行腦復(fù)蘇，特別是心肺腦復(fù)蘇后的患者，是搶救成功的必要措施之一。（6）治療過程中，采用“多鹽少糖”的輸液原則，減少反跳發(fā)生。
3護(hù)理與觀察
3.1一般護(hù)理（1）迅速清除毒物是搶救成功的重要前提，包括催吐，清水徹底洗胃，直至洗出液澄清無異味，更換被污染的衣物并徹底清洗皮膚，必要時(shí)手術(shù)切開洗胃。（2）迅速建立靜脈通路，觀察用藥后患者的反應(yīng)。（3）保持呼吸道暢通，防止窒息。呼吸困難、胸悶者可給予低流量持續(xù)吸氧，以改善缺氧。（4）向患者耐心講解病情及預(yù)后，給予真誠(chéng)關(guān)懷，做好心理護(hù)理。（5）皮膚接觸中毒者可適當(dāng)飲食，口服中毒者洗胃禁食2～3天后，由流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食。
3.2正確使用抗膽堿藥與復(fù)能劑治療中的觀察與護(hù)理：阿托品是搶救成功的關(guān)鍵。在采取正確的急救措施及合理使用復(fù)能劑的同時(shí)，早、足、快給予阿托品有效對(duì)抗AOPP所致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環(huán)衰竭及其他毒蕈堿樣癥狀，以挽救患者生命?？鼓憠A藥最好靜注，盡快達(dá)到阿托品化，并密切觀察病情變化。阿托品化：主要指標(biāo)有（1）口干、皮膚干燥、面色潮紅；（2）心率在100次/min左右；（3）可有小躁動(dòng)；（4）肺部啰音消失。阿托品化后可逐漸減少每次用量，然后再逐漸延長(zhǎng)重復(fù)用藥的間隔時(shí)間，維持阿托品化至患者清醒后24～48h以上。維持量阿托品可由莫菲管注入，量減少后改肌注或皮下注射，以后再改口服，直到主要中毒癥狀消失。
迅速達(dá)到阿托品化的劑量與病情輕重及個(gè)體差異等有關(guān)，不應(yīng)盲目同等用藥，應(yīng)遵循“觀察中使用，使用中觀察”的原則，對(duì)中毒程度不同的患者要求的阿托品化的程度也不同。對(duì)輕中度的中毒者，把阿托品掌握到瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥無汗、心率增快、面部干紅、心煩不安即可。對(duì)重度中毒患者掌握到瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥無汗、心率增快、面部干紅、肺部啰音明顯減少或消失、尿潴留、煩躁不安等。但是如出現(xiàn)下列癥狀、體征時(shí)，要考慮阿托品中毒：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如：譫妄、狂躁、胡言亂語幻聽幻視、定向、時(shí)空障礙甚至昏迷；（2）心率>120次/min；（3）體溫39℃～40℃；（4）阿托品減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品或延長(zhǎng)給藥間歇；輸液、利尿促進(jìn)阿托品排泄；高熱患者給予物理降溫并輔以藥物治療；抽搐者可用安定或苯巴比妥類藥物；肺水腫、腦水腫者可用呋塞米、地塞米松靜注，單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴；如選用擬膽堿藥，可用阿托品拮抗劑—毛果蕓香堿，輕度中毒用毛果蕓香堿5～10mg皮下注射，6～8h1次，至癥狀消失；重度中毒：用毛果蕓香堿5～10mg皮下注射，20～30min1次，直至阿托品中毒癥狀消失；必要時(shí)行血液灌流。復(fù)能劑的使用原則及方法：早期、足量、酌情重復(fù)用藥，現(xiàn)國(guó)內(nèi)推薦使用的復(fù)能劑為氯磷定，它療效好，作用快，肌注1～2min后開始顯效。視病情及膽堿酯酶活性情況間隔1h后重復(fù)1次，以后用維持量并逐漸延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，1日總量不宜超過10g。
氯磷定一般采用肌注給藥，患者若出現(xiàn)循環(huán)衰竭時(shí)，可將首劑量氯磷定加入5%葡萄糖100ml中靜滴，速度<0.03g/min，以后按0.25～0.50g/h靜滴并逐漸減量維持。注意劑量過大或靜注速度過快也可抑制呼吸中樞。
3.3呼吸衰竭的觀察與護(hù)理：其主要死亡原因是呼吸衰竭，分為中樞型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有機(jī)磷農(nóng)藥直接或間接抑制呼吸中樞導(dǎo)致呼吸衰竭。后者主要是由呼吸肌麻痹及AOPP時(shí)支氣管平滑肌收縮，氣道狹窄，呼吸道分泌物大量增加，阻塞呼吸道而致通氣困難。上述兩型呼吸衰竭經(jīng)常相伴隨。但是大量阿托品可完全對(duì)抗呼吸中樞抑制，而單純表現(xiàn)為呼吸肌麻痹。AOPP呼吸衰竭救治成功的先決條件是有效的人工呼吸給氧。在抗膽堿能藥的輔助下，重復(fù)使用足量復(fù)能劑是逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭的關(guān)鍵。盡早使用阿托品、復(fù)能劑及呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管插管、正壓通氣。
3.4腦水腫的觀察與護(hù)理：有機(jī)磷農(nóng)藥通過血-腦屏障作用于腦血管上膽堿能受體，使患者早期就存在腦水腫。物理降溫、輸注甘露醇、速尿等脫水藥物、中樞性抗膽堿藥同時(shí)維持水電解質(zhì)平衡是我們治療護(hù)理的另一個(gè)重要措施。物理降溫時(shí)間最長(zhǎng)不超過30min，休息60min后再使用。早期應(yīng)用甘露醇進(jìn)行腦脫水治療，特別是心肺復(fù)蘇術(shù)后，腦缺氧明顯，腦水腫較重者，早期腦復(fù)蘇收到較好治療效果。
3.5反跳觀察：AOPP反跳后死亡率很高，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心發(fā)現(xiàn)反跳先兆，如發(fā)現(xiàn)患者突然胸悶、氣短、刺激性咳嗽、皮膚潮濕出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表淺或呼吸抑制應(yīng)判斷反跳現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)生組織搶救。
3.6心理護(hù)理：由于各種因素的精神刺激，導(dǎo)致患者的心理失衡、心理障礙，出現(xiàn)自殺行為，此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)以高度的同情心和責(zé)任心，耐心開導(dǎo)患者，激發(fā)生活的勇氣，更好地配合治療，使之早日康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
［1］趙德祿，李立君.國(guó)內(nèi)外有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救治療.中華內(nèi)科雜志，1994，33：630-632.
［2］袁定清，馮玲.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中反跳的臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（4）：517.