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兒童金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征臨床分析

時(shí)間: 姚淑芹 陰立全 王本旭1 分享
【摘要】目的:分析兒童金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及療效。方法:對(duì)60例兒童金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:新生兒所占比例為12%,1-4歲所占比例為50%(此年齡段比較集中),5歲以上所占比例為2.1%。本組病例中,21例有明確的感染因素,其中培養(yǎng)出凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌10例,30例免疫功能檢查,20例(66.7%)顯示IgA低下;及時(shí)使用頭孢類抗生素,適當(dāng)?shù)木植刻幚砺懵秳?chuàng)面,經(jīng)過6-15天全部治愈。結(jié)論:金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征好發(fā)于新生兒及嬰幼兒。早期診斷,及時(shí)應(yīng)用耐β-內(nèi)酰胺酶抗生素,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)木植刻幚恚訌?qiáng)免疫是治療的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】?jī)和?葡萄球菌; 燙傷樣; 臨床分析
金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(簡(jiǎn)稱“SSSS”),曾稱新生兒剝脫樣皮炎,金黃色葡萄球菌型中毒性表皮松解癥,細(xì)菌性中毒性表皮壞死松解癥,Ritter氏病,新生兒角質(zhì)分離癥。本病是發(fā)生在新生兒、嬰幼兒的一種嚴(yán)重的急性泛發(fā)性、融合性、淺表性、剝脫性膿皰病,是在全身泛發(fā)紅斑基底上,發(fā)生松弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫為特征,偶見于成人。皮損觸痛明顯,常伴有發(fā)熱等全身癥狀,病情變化快,重癥者易并發(fā)敗血癥、支氣管肺炎、腦膜炎等,發(fā)生多器官系統(tǒng)功能受累,甚至危及生命。
1臨床資料
1.1一般資料?! ?0例患兒,男32例,女28例,男:女=1.14:1;年齡15天-9歲,其中新生兒3例(5%),大于1個(gè)月-小于等于1歲12例(20%),大于1歲-小于等于3歲25例(41.7%),大于3歲-小于等于5歲13例(21.7%),大于5歲7例(11.7%)。農(nóng)村39例,城市21例。農(nóng)村:城市=1.86:1。發(fā)病沒有明顯的季節(jié)性,發(fā)病前均無服藥史,有2例發(fā)病前有疫苗接種史。發(fā)病1-3天來院就診38例,發(fā)病4天后來院就診22例。
1.2臨床表現(xiàn)
1.2.1誘發(fā)因素:上呼吸道感染15例(25%),化膿性扁桃體炎10例(16.7%),化膿性中耳炎7例(11.7%),皮膚膿皰瘡7例(11.7%),皮膚外傷感染(主要是患兒指甲抓傷皮膚)6例(10%),丘疹性蕁麻疹5例(8.3%),癤腫3例(5%),蚊蟲叮咬3例(5%),濕疹2例(3.3%),無明顯誘發(fā)因素2例(3.3%),原發(fā)病與與綜合征發(fā)生間隔3-7天。
1.2.2臨床表現(xiàn):60例患兒中,46例有不同程度的發(fā)熱,其中低熱18例,中度發(fā)熱18例,高熱10例,無發(fā)熱14例。
  臨床表現(xiàn)有三種類型:(1)全身型32例。突然發(fā)熱、煩躁。面部出現(xiàn)鮮紅斑,以口及眼為中心出現(xiàn)彌漫性潮紅斑,然后皮損迅速波及頸部、腋下、臍周圍、腹股溝、腘窩等皺褶部位和頭皮及軀干,最后波及四肢遠(yuǎn)端和手足,有明顯疼痛感和觸痛。彌漫性紅斑出現(xiàn)后1-2天,紅斑表面可出現(xiàn)皮膚皺褶,狀似香煙紙樣,之后迅速發(fā)展為水皰、松弛性大皰和糜爛,尼氏征陽性,搬動(dòng)或撫摸患兒,會(huì)使表皮剝脫,局部露出鮮紅色滲出性糜爛面,狀似燙傷。60例患兒經(jīng)哌拉西林或頭孢呋辛靜滴,創(chuàng)面0.2%呋喃西林溶液外敷等治療1天后高熱漸退,2-3天后體溫逐漸恢復(fù)正常。糜爛面滲出逐漸減少,開始出現(xiàn)結(jié)痂和干燥脫屑,眼周口周皮損表現(xiàn)為放射性皸裂。其中尼氏征陽性者51例,猩紅熱樣皮疹6例,彌漫性紅斑53例,大皰性膿皰瘡5例,眼結(jié)膜炎60例,合并肺炎6例。以上病例均無楊梅舌及腭部粘膜疹,未見明顯內(nèi)臟損害。(2)頓挫型28例。發(fā)熱、周身猩紅熱樣紅斑,皮膚觸痛,尼氏征陽性20例。無松弛性大皰,未見楊梅舌及腭部粘膜疹。哌拉西林或頭孢呋辛靜脈滴注2-3天后皮膚脫屑,自面部擴(kuò)散至全身,6-10天痊愈。(3)局限型0例。
1.3實(shí)驗(yàn)室檢查:  60例患兒白細(xì)胞異常升高38例(63.3%),白細(xì)胞最高達(dá)31.6×109/L。C-反應(yīng)蛋白檢查30例,從4mg/L至120mg/L不等。皰液及糜爛面分泌物培養(yǎng)28例均為陰性。血培養(yǎng)20例,2例為金黃色葡萄球菌,1例為腸球菌。咽分泌物培養(yǎng)19例,7例(36.8%)為金黃色葡萄球菌,1例為革蘭氏陽性桿菌生長(zhǎng)。另1例耳內(nèi)膿性分泌物培養(yǎng)亦為金黃色葡萄球菌。其藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)新青霉素、頭孢霉素、哌拉西林、阿奇霉素敏感,部分對(duì)利福平、丁胺卡那霉素、萬古霉素敏感,多對(duì)青霉素耐藥。免疫功能檢查20例,16例IgA、IgG降低,3例IgA降低、IgE增高。肝腎功能檢查30例,有 1例肝功能異常,ALT 46IU/L,AST 76IU/L,CK 275IU/L,HBDH2721U/L;1例腎功能異常,尿白細(xì)胞升高,尿蛋白+—++。
1.4診斷標(biāo)準(zhǔn):  本病的診斷是根據(jù)典型的皮疹特點(diǎn):口周眼周、軀干出現(xiàn)迅速擴(kuò)散的彌漫性紅斑,有觸痛,在紅斑基底上出現(xiàn)大皰或大片表皮剝脫,尼氏征陽性。
1.5治療和護(hù)理方法
1.5.1保持病室空氣新鮮,清潔衛(wèi)生,患兒及陪護(hù)者的衣服、患兒的床單每天換洗,煮沸消毒。
1.5.2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),注意補(bǔ)充液體,有水和電解質(zhì)平衡失調(diào)者及時(shí)糾正。
1.5.3確診后立即給予足量抗生素,選擇哌拉西林或頭孢呋辛抗感染,2次/天,價(jià)格低,療效佳。
1.5.4局部以對(duì)癥治療為主,外用藥要求性質(zhì)溫和,可滋潤(rùn)保護(hù)皮膚,減少滲出、抗菌消炎并減輕不適感,一律用0.2%呋喃西林溶液外敷,減輕患兒痛苦,加速創(chuàng)面愈合。在合理保暖的前提下盡可能暴露皮損處。
2結(jié)果
  用藥后3-5天紅斑減退,糜爛面干燥脫屑,并且不再有新皰出現(xiàn),部分皮疹干涸并出現(xiàn)糠狀或片狀脫屑,6-15天全部表皮愈合,不留痕跡,全部患兒治愈。
3討論
  SSSS曾被稱為新生兒剝脫性皮炎或葡萄球菌中毒性表皮壞死松解癥(STEN),其致病菌大多為凝固酶陽性噬菌體Ⅱ組金黃色葡萄球菌71型,本組實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與此相符。此種細(xì)菌產(chǎn)生的溶表皮毒素即表皮松解毒素A和B系外毒素,有證據(jù)表明這些毒素是類同于胰蛋白酶的絲氨酸蛋白酶家族的成員,可能通過蛋白水解產(chǎn)生作用,作用部位主要在顆粒層內(nèi),使顆粒層產(chǎn)生裂隙,臨床表現(xiàn)為松弛大皰。不產(chǎn)生抗體。可能很快由腎臟排出,嬰兒對(duì)此毒素排泄慢,使毒素在血清中含量升高,引起皮膚損害及剝脫。
  本組全身型32例,全部患兒有眼結(jié)膜充血。發(fā)疹2-3天后,口腔及眼瞼周圍滲出結(jié)痂,口周出現(xiàn)放射狀皸裂,羅漢超認(rèn)為此種現(xiàn)象有診斷價(jià)值,本組全部患兒有此現(xiàn)象。頓挫型是皮損停止在紅斑階段,不再發(fā)展到表皮剝脫,
  本組28例為此型。大皰性膿皰瘡是指金黃色葡萄球菌存在于皮損處,因而被認(rèn)為是SSSS的局限型,本組無此型患兒。SSSS依據(jù)其特征,診斷一般不難。SSSS與非金黃色葡萄球菌中毒性表皮壞死松解癥(即TEN)臨床過程相似,治療原則不同,應(yīng)予鑒別。
  SSSS主要發(fā)生于5歲以下嬰幼兒,常有原發(fā)灶存在并可培養(yǎng)出致病菌,皮損為紅斑,繼起大皰,由口周、面部向全身發(fā)展,皮膚觸痛明顯,即使外觀正常,皮膚尼氏征亦呈陽性,粘膜損害甚微,經(jīng)有效抗生素治療5-7天病情明顯改善,病理檢查顯示整個(gè)表皮并無壞死,水皰位于顆粒層和棘細(xì)胞層之間,
  而TEN主要發(fā)生于成人,有多種原因,主要為藥物,其他如病毒感染等,早期有多形紅斑損害,無典型分布方式,皮損觸痛輕,尼氏征僅皮損處陽性,而粘膜損害嚴(yán)重,治療困難,病程一般1-3周,病理切片檢查顯示整個(gè)表皮壞死,水皰位于表皮與真皮交界處。SSSS頓挫型須與猩紅熱鑒別,SSSS有皮膚觸痛,無楊梅舌及腭部粘膜疹。
  上世紀(jì)認(rèn)為SSSS有自愈傾向,只需對(duì)癥處理,對(duì)是否應(yīng)用抗生素有爭(zhēng)議。但21世紀(jì)認(rèn)為SSSS有潛在的生命危險(xiǎn),故作者主張若確診為SSSS應(yīng)及早使用抗生素,本組60例均予哌拉西林或頭孢呋辛靜滴,見效快,預(yù)后好,60例皆痊愈。治療結(jié)束1個(gè)月后門診隨訪,均無復(fù)發(fā),亦未出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)創(chuàng)面的局部處理,
  本科全部使用0.2%呋喃西林大面積敷于創(chuàng)面以保護(hù)創(chuàng)面,促進(jìn)收斂、消炎、殺菌,保護(hù)、滋潤(rùn)皮損,減輕疼痛不適,患兒哭吵減少,家長(zhǎng)及患兒均易于接受,無副作用,并有助于病情恢復(fù),作者認(rèn)為是一種確切可行的治療方案。文獻(xiàn)主張不用腎上腺皮質(zhì)激素,本組60例均未用激素,患兒全部痊愈。參考文獻(xiàn)
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