燒傷患者疼痛的原因分析及護理措施
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劉燕黎 1由 分享
【摘 要】 疼痛是燒傷患者最痛苦最常見的癥狀，燒傷疼痛是燒傷引起全身病理生理變化的必然結果，本文通過對289 例燒傷患者對其燒傷疼痛原因分析，評估及制定相應的護理措施，可提高患者生存質(zhì)量、減輕患者痛苦早日康復。
【關鍵詞】 燒傷疼痛；原因分析；評估；護理
疼痛使人產(chǎn)生悲觀情緒，起肌肉僵硬、呼吸急促、心率加快、血壓升高、心律紊亂、惡心、嘔吐,甚至心跳驟停。如果處理不當,給燒傷的救治和創(chuàng)面的愈合帶來不良影響。我們對2008 年9 月到2011年9 月的189 例燒傷患者疼痛的具體情況進行評估分析，制定相應護理計劃及護理措施，及時滿足燒傷患者需求，更好地為患者服務，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
我院2008 年9 月到2011 年9 月共收治燒傷患者289 例，男182 例，女107 例，年齡3~77 歲，平均35.5 歲，燒傷面積最大75%，最小38%，平均40%，其中I度燒傷84 例，II度燒傷122 例，III度燒傷81 例
2 疼痛相關分析
2.1 燒傷深度不同，其疼痛的表現(xiàn)也不同
I度燒傷僅傷及表皮層，使部分真皮乳頭層神經(jīng)末梢暴露，常表現(xiàn)為皮膚感覺微過敏，淺II度燒傷傷及基底層和真皮乳頭層，由于豐富的神經(jīng)末梢受刺激，所以皮膚感覺過敏，局部感到劇烈疼痛，深II度燒傷傷及真皮網(wǎng)狀層，由于神經(jīng)末梢部分被毀，所以皮膚一般感覺遲鈍，局部疼痛輕，III度燒傷傷及皮膚全層，甚至皮下脂肪，肌肉和骨骼，由于神經(jīng)末梢全部被毀，所以皮膚感覺遲鈍，常規(guī)表現(xiàn)為無痛，或僅輕微疼痛[1]。
2.2 燒傷病程不同，疼痛特點也有差異
①體液滲出期：由于皮膚突然受熱力破壞，神經(jīng)末梢暴露或毀損，患者表現(xiàn)疼痛劇烈或疼痛疼痛消失。②急性感染期：由于創(chuàng)面暴露，水分丟失，創(chuàng)面結痂干燥，患者主訴持續(xù)性鈍痛。③創(chuàng)面修復期：由于翻身、換藥、烤燈植皮或其它一些醫(yī)源性操作，以及長期臥床限制體位，患者感到持續(xù)疼痛外可突發(fā)劇痛。④康復期 多見于深II度燒傷，創(chuàng)面愈合后1~3 天，由于瘢痕增生攣縮，患者主訴劇痛奇癢，有灼熱，發(fā)癢感
2.3 治療措施對患者疼痛的影響
如長期的體位受限局部受壓或牽拉；大面積燒傷時，為保持創(chuàng)面干燥，采用烤燈風吹不僅使體內(nèi)水分丟失和烤燈毒素的吸收，更使燒傷深度加深，創(chuàng)面切痂植皮不僅使壞死創(chuàng)面變成刀傷，更讓健康皮膚反復受損（供皮區(qū)），反復地創(chuàng)面處理（換藥或清潔創(chuàng)面）、輸液及功能鍛煉等。
2.4 患者不同心理變化，其疼痛的表現(xiàn)也不同
燒傷系突發(fā)災難性疾病，患者入院多緊張、恐懼、痛域下降，表現(xiàn)為大呼小叫，甚至休克，隨著病情得到控制，患者恐懼、激動，情緒有所緩解，但繁多的換藥、輸液翻身及其它一些醫(yī)源性操作，加之患者自我完整遭到破壞，其多訴痛不欲生，康復期面對傷殘、毀容、對自身前途的擔憂，加之瘢痕形成刺痛奇癢，功能鍛煉牽拉疼痛，患者可表現(xiàn)為煩躁不安，難以堅持
2.5 個體因素不同，對疼痛的耐受力也不同
一般體力勞動者比腦力勞動者高，男性對疼痛的耐受性比女性高，患者程度高者較易緩解疼痛[2]。
3 疼痛主觀評估指標
3.1 VAS
VAS用于疼痛的評估在我國臨床使用較為廣泛[3]，基本的方法是使用一條長約10 厘米的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別"0"分端和"10"分端，"0"分表示無痛，"10"分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據(jù)病人標出的位置為其評出分數(shù)，臨床評定以"0～2"分為"優(yōu)"，"3～5"分為“良"，"6～8"為”可"，>"8"分為"差"。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評分，并對燒傷疼痛治療的效果進行較為客觀的評價。此方法簡單且易行，相對比較客觀而且敏感，目前臨床常用的VAS尺正面為"0"端和"10"端之間有一游動標，背面有"0-10"的刻度，實用而方便。
3.2 面部表情分級評分(Face rating scale,FRS)
FRS較為客觀并且方便，它是在模擬評分方法的基礎上發(fā)展起來的，使用從快樂到悲傷及哭泣的6 個不同表現(xiàn)的面容，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達清楚的燒傷患者也可供臨床參考[3]。
3.3 行為和生理指標評估
對于不能說話或無法用語言確切表達的燒傷患者，臨床只能根據(jù)其行為和某些生理指標的變化進行細致的觀察，記錄并加以分析研究，再進一步對其疼痛作出判斷，例如表情，體位，血壓，心率和呼吸等指標。
4 護理要點
4.1 心理護理
患者入院后醫(yī)務人員應分秒必爭實施搶救、治療、護理，增強其安全感，自始自終相信患者，患者說多痛就有多痛 ，不可低估疼痛的程度，只有傷員自己才能真正評估其疼痛的程度[2]，并且護士所表現(xiàn)出得信任可改善患者的心情，從而減輕患者疼痛，護士要耐心解釋其疼痛的原因、病程進展、治療方法及各項操作的目的，使患者增強信心與病魔做斗爭，增加其對疼痛的耐受力同時還可以動員病人家屬朋友等社會支持系統(tǒng)的力量來幫助患者戰(zhàn)勝疾病。
4.2 舒適的護理
提供安靜環(huán)境，盡量安置單間病室，夜間護士查房動作宜輕合理安排各項操作的時間和頻率，盡量減少對患者的刺激，讓患者得以安靜休息，減少體力的消耗，以便減輕疼痛等不適，長期輸液者，可深靜脈置管，治療之余可給患者讀報，聽音樂，通過廣播電視、音樂幫助患者放松肌肉，緩解緊張情緒，轉移患者的注意力，能夠起到減輕疼。
4.3 體位的護理
患肢抬高，以利于滲出液回流減輕組織腫脹疼痛，移動肢體時需動作輕柔，避免突然的體位變化而引起患者疼痛甚至血管痙攣，創(chuàng)面烤燈照射時燈距為30～50 cm，并間歇照射。
4.4 觀察患者生命體征，評估止痛效果
若患者呼吸抑制、惡心嘔吐時，應及時報告醫(yī)師處理，并作詳細的護理記錄。如運用吲哚美辛(消炎痛栓劑)等直腸給藥，須注意觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道副作用[4]。
4.5 浸浴療法
浸浴療法可清潔患者創(chuàng)面皮膚，減輕換藥時揭紗布的疼痛。全身浸泡時，如發(fā)現(xiàn)患者脈搏呼吸加快，面色蒼白等虛脫現(xiàn)象，立即終止浸泡[5]。對于皮膚皮瓣移植術后供皮區(qū)的疼痛，可適當選用鎮(zhèn)痛藥，但一般限用2 d，3 d后尚有明顯疼痛者須防創(chuàng)面感染。植皮區(qū)一般疼痛不明顯，如血供不足則表現(xiàn)疼痛嚴重，需及時報告醫(yī)師，必要時處理植皮。
4.6 藥物止痛的護理
Field等[6]研究表明，在燒傷患者換藥清創(chuàng)（2 s～50 彬kg嗎啡），但有顱腦外傷或吸人性損傷者忌用，以免引起呼吸抑制，可改用地西泮。運送期間，合理的固定會使疼痛緩解，同時密切觀察生命體征，可適當給予抗焦慮藥。治療過程中，燒傷患者在更換敷料和清創(chuàng)過程中所經(jīng)歷的疼痛是劇烈的，以至于對以后的各種治療實施都產(chǎn)生巨大的負效應。在臨床工作中尤其應該把重點放在這個患者自控鎮(zhèn)痛，使用前指導患者學會正確使用PCA泵，并進行相關知識的宣教。定時監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸，并作詳細記錄。遇到患者呼吸抑制、惡心、嘔吐時，應及時 報告醫(yī)生并予以相應處理；發(fā)生尿潴留，可給予熱敷、按摩、針灸，必要時導尿。定期評估止痛效果，如鎮(zhèn)痛不全，應報告醫(yī)生，酌情增加止痛藥的濃度、劑量，平時要妥善過程中實施未燒傷部位的按摩療法，患者的疼痛、焦慮和 恐懼都明顯改善
4.7 加強功能鍛煉的宣教向患者講解功能鍛煉對防止燒傷后關節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘連等的重要意義。并教其掌握正確的功能鍛煉方法，如維持功能性體位；指導和協(xié)助患者完成肢體及關節(jié)的自動或被動運動；適當創(chuàng)面加壓；穿緊身衣等。鼓勵其盡早下床活動，活動度由小到大，逐漸擴展至疼痛部。
5 體會
在護理燒傷患者的過程中，疼痛護理必須規(guī)范，應有 設計合理的表格，記錄患者的疼痛病史、疼痛評分、對疼 痛的描述、疼痛的部位、性質(zhì)、給予的處理、鎮(zhèn)痛效果、藥物不良反應等[8]。及時掌握燒傷患者的心理變化特點，對患者進行心理疏導，更好地配合燒傷的各項治療，提高 對疼痛的耐受，使患者身心兩方面都處于最佳狀態(tài)，具有 重要的意義。
參考文獻
[1] 曹偉新.主編.外科護理學[M]. .北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:137-144.
[2] 王紅梅,王慧敏.燒傷疼痛的護理[J].西南國防醫(yī)藥, 2003.,6:651.
[3]李仲廉,安建雄.臨床疼痛治療學[M].3版.天津:天津科學技術出版社,2005.
[4] 王雪蓮.燒傷患者疼痛的護理進展[J].廣州醫(yī)藥.2010.,4: 48.
[5] 顧沛.主編.外科護理學[M].上海:上?？茖W技術出版社. 2002;61.
[6] Field T. Bum in juries benefit from massage therapy [J].BurnCare Rehabi,1998,19(3):241.
[7] MiUer AC, Hieknum LC. Lenmstem GK.A distractio technique for control of bum pain[J]．Bum Care Re,1992,13 (5):576-578.
【關鍵詞】 燒傷疼痛；原因分析；評估；護理
疼痛使人產(chǎn)生悲觀情緒，起肌肉僵硬、呼吸急促、心率加快、血壓升高、心律紊亂、惡心、嘔吐,甚至心跳驟停。如果處理不當,給燒傷的救治和創(chuàng)面的愈合帶來不良影響。我們對2008 年9 月到2011年9 月的189 例燒傷患者疼痛的具體情況進行評估分析，制定相應護理計劃及護理措施，及時滿足燒傷患者需求，更好地為患者服務，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
我院2008 年9 月到2011 年9 月共收治燒傷患者289 例，男182 例，女107 例，年齡3~77 歲，平均35.5 歲，燒傷面積最大75%，最小38%，平均40%，其中I度燒傷84 例，II度燒傷122 例，III度燒傷81 例
2 疼痛相關分析
2.1 燒傷深度不同，其疼痛的表現(xiàn)也不同
I度燒傷僅傷及表皮層，使部分真皮乳頭層神經(jīng)末梢暴露，常表現(xiàn)為皮膚感覺微過敏，淺II度燒傷傷及基底層和真皮乳頭層，由于豐富的神經(jīng)末梢受刺激，所以皮膚感覺過敏，局部感到劇烈疼痛，深II度燒傷傷及真皮網(wǎng)狀層，由于神經(jīng)末梢部分被毀，所以皮膚一般感覺遲鈍，局部疼痛輕，III度燒傷傷及皮膚全層，甚至皮下脂肪，肌肉和骨骼，由于神經(jīng)末梢全部被毀，所以皮膚感覺遲鈍，常規(guī)表現(xiàn)為無痛，或僅輕微疼痛[1]。
2.2 燒傷病程不同，疼痛特點也有差異
①體液滲出期：由于皮膚突然受熱力破壞，神經(jīng)末梢暴露或毀損，患者表現(xiàn)疼痛劇烈或疼痛疼痛消失。②急性感染期：由于創(chuàng)面暴露，水分丟失，創(chuàng)面結痂干燥，患者主訴持續(xù)性鈍痛。③創(chuàng)面修復期：由于翻身、換藥、烤燈植皮或其它一些醫(yī)源性操作，以及長期臥床限制體位，患者感到持續(xù)疼痛外可突發(fā)劇痛。④康復期 多見于深II度燒傷，創(chuàng)面愈合后1~3 天，由于瘢痕增生攣縮，患者主訴劇痛奇癢，有灼熱，發(fā)癢感
2.3 治療措施對患者疼痛的影響
如長期的體位受限局部受壓或牽拉；大面積燒傷時，為保持創(chuàng)面干燥，采用烤燈風吹不僅使體內(nèi)水分丟失和烤燈毒素的吸收，更使燒傷深度加深，創(chuàng)面切痂植皮不僅使壞死創(chuàng)面變成刀傷，更讓健康皮膚反復受損（供皮區(qū)），反復地創(chuàng)面處理（換藥或清潔創(chuàng)面）、輸液及功能鍛煉等。
2.4 患者不同心理變化，其疼痛的表現(xiàn)也不同
燒傷系突發(fā)災難性疾病，患者入院多緊張、恐懼、痛域下降，表現(xiàn)為大呼小叫，甚至休克，隨著病情得到控制，患者恐懼、激動，情緒有所緩解，但繁多的換藥、輸液翻身及其它一些醫(yī)源性操作，加之患者自我完整遭到破壞，其多訴痛不欲生，康復期面對傷殘、毀容、對自身前途的擔憂，加之瘢痕形成刺痛奇癢，功能鍛煉牽拉疼痛，患者可表現(xiàn)為煩躁不安，難以堅持
2.5 個體因素不同，對疼痛的耐受力也不同
一般體力勞動者比腦力勞動者高，男性對疼痛的耐受性比女性高，患者程度高者較易緩解疼痛[2]。
3 疼痛主觀評估指標
3.1 VAS
VAS用于疼痛的評估在我國臨床使用較為廣泛[3]，基本的方法是使用一條長約10 厘米的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別"0"分端和"10"分端，"0"分表示無痛，"10"分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據(jù)病人標出的位置為其評出分數(shù)，臨床評定以"0～2"分為"優(yōu)"，"3～5"分為“良"，"6～8"為”可"，>"8"分為"差"。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評分，并對燒傷疼痛治療的效果進行較為客觀的評價。此方法簡單且易行，相對比較客觀而且敏感，目前臨床常用的VAS尺正面為"0"端和"10"端之間有一游動標，背面有"0-10"的刻度，實用而方便。
3.2 面部表情分級評分(Face rating scale,FRS)
FRS較為客觀并且方便，它是在模擬評分方法的基礎上發(fā)展起來的，使用從快樂到悲傷及哭泣的6 個不同表現(xiàn)的面容，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達清楚的燒傷患者也可供臨床參考[3]。
3.3 行為和生理指標評估
對于不能說話或無法用語言確切表達的燒傷患者，臨床只能根據(jù)其行為和某些生理指標的變化進行細致的觀察，記錄并加以分析研究，再進一步對其疼痛作出判斷，例如表情，體位，血壓，心率和呼吸等指標。
4 護理要點
4.1 心理護理
患者入院后醫(yī)務人員應分秒必爭實施搶救、治療、護理，增強其安全感，自始自終相信患者，患者說多痛就有多痛 ，不可低估疼痛的程度，只有傷員自己才能真正評估其疼痛的程度[2]，并且護士所表現(xiàn)出得信任可改善患者的心情，從而減輕患者疼痛，護士要耐心解釋其疼痛的原因、病程進展、治療方法及各項操作的目的，使患者增強信心與病魔做斗爭，增加其對疼痛的耐受力同時還可以動員病人家屬朋友等社會支持系統(tǒng)的力量來幫助患者戰(zhàn)勝疾病。
4.2 舒適的護理
提供安靜環(huán)境，盡量安置單間病室，夜間護士查房動作宜輕合理安排各項操作的時間和頻率，盡量減少對患者的刺激，讓患者得以安靜休息，減少體力的消耗，以便減輕疼痛等不適，長期輸液者，可深靜脈置管，治療之余可給患者讀報，聽音樂，通過廣播電視、音樂幫助患者放松肌肉，緩解緊張情緒，轉移患者的注意力，能夠起到減輕疼。
4.3 體位的護理
患肢抬高，以利于滲出液回流減輕組織腫脹疼痛，移動肢體時需動作輕柔，避免突然的體位變化而引起患者疼痛甚至血管痙攣，創(chuàng)面烤燈照射時燈距為30～50 cm，并間歇照射。
4.4 觀察患者生命體征，評估止痛效果
若患者呼吸抑制、惡心嘔吐時，應及時報告醫(yī)師處理，并作詳細的護理記錄。如運用吲哚美辛(消炎痛栓劑)等直腸給藥，須注意觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道副作用[4]。
4.5 浸浴療法
浸浴療法可清潔患者創(chuàng)面皮膚，減輕換藥時揭紗布的疼痛。全身浸泡時，如發(fā)現(xiàn)患者脈搏呼吸加快，面色蒼白等虛脫現(xiàn)象，立即終止浸泡[5]。對于皮膚皮瓣移植術后供皮區(qū)的疼痛，可適當選用鎮(zhèn)痛藥，但一般限用2 d，3 d后尚有明顯疼痛者須防創(chuàng)面感染。植皮區(qū)一般疼痛不明顯，如血供不足則表現(xiàn)疼痛嚴重，需及時報告醫(yī)師，必要時處理植皮。
4.6 藥物止痛的護理
Field等[6]研究表明，在燒傷患者換藥清創(chuàng)（2 s～50 彬kg嗎啡），但有顱腦外傷或吸人性損傷者忌用，以免引起呼吸抑制，可改用地西泮。運送期間，合理的固定會使疼痛緩解，同時密切觀察生命體征，可適當給予抗焦慮藥。治療過程中，燒傷患者在更換敷料和清創(chuàng)過程中所經(jīng)歷的疼痛是劇烈的，以至于對以后的各種治療實施都產(chǎn)生巨大的負效應。在臨床工作中尤其應該把重點放在這個患者自控鎮(zhèn)痛，使用前指導患者學會正確使用PCA泵，并進行相關知識的宣教。定時監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸，并作詳細記錄。遇到患者呼吸抑制、惡心、嘔吐時，應及時 報告醫(yī)生并予以相應處理；發(fā)生尿潴留，可給予熱敷、按摩、針灸，必要時導尿。定期評估止痛效果，如鎮(zhèn)痛不全，應報告醫(yī)生，酌情增加止痛藥的濃度、劑量，平時要妥善過程中實施未燒傷部位的按摩療法，患者的疼痛、焦慮和 恐懼都明顯改善
4.7 加強功能鍛煉的宣教向患者講解功能鍛煉對防止燒傷后關節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘連等的重要意義。并教其掌握正確的功能鍛煉方法，如維持功能性體位；指導和協(xié)助患者完成肢體及關節(jié)的自動或被動運動；適當創(chuàng)面加壓；穿緊身衣等。鼓勵其盡早下床活動，活動度由小到大，逐漸擴展至疼痛部。
5 體會
在護理燒傷患者的過程中，疼痛護理必須規(guī)范，應有 設計合理的表格，記錄患者的疼痛病史、疼痛評分、對疼 痛的描述、疼痛的部位、性質(zhì)、給予的處理、鎮(zhèn)痛效果、藥物不良反應等[8]。及時掌握燒傷患者的心理變化特點，對患者進行心理疏導，更好地配合燒傷的各項治療，提高 對疼痛的耐受，使患者身心兩方面都處于最佳狀態(tài)，具有 重要的意義。
參考文獻
[1] 曹偉新.主編.外科護理學[M]. .北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:137-144.
[2] 王紅梅,王慧敏.燒傷疼痛的護理[J].西南國防醫(yī)藥, 2003.,6:651.
[3]李仲廉,安建雄.臨床疼痛治療學[M].3版.天津:天津科學技術出版社,2005.
[4] 王雪蓮.燒傷患者疼痛的護理進展[J].廣州醫(yī)藥.2010.,4: 48.
[5] 顧沛.主編.外科護理學[M].上海:上?？茖W技術出版社. 2002;61.
[6] Field T. Bum in juries benefit from massage therapy [J].BurnCare Rehabi,1998,19(3):241.
[7] MiUer AC, Hieknum LC. Lenmstem GK.A distractio technique for control of bum pain[J]．Bum Care Re,1992,13 (5):576-578.