胸腦復(fù)合傷是外科常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，病情復(fù)雜，病死率高。呼吸中樞受損、多根肋骨骨折、氣血胸可致氣道通氣受阻。早期呼吸道護(hù)理，對(duì)降低病死率、殘廢率有重要意義。我院2006年1月至2010年8月共收治胸腦復(fù)合傷病人68例，對(duì)患者的呼吸道急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組68例，其中男46例，女22例，年齡8～76歲。胸腦復(fù)合傷伴昏迷26例，合并血?dú)庑?8例，伴反常呼吸20例。治愈出院55例;自動(dòng)出院5例；死亡8例。
2 護(hù)理
2.1 呼吸道的一般護(hù)理
2.1.1 吸痰 顱腦外傷患者的嘔吐物常致呼吸道梗阻，且伴有昏迷、舌根后墜也可致呼吸道不暢。常規(guī)先將頭偏向一側(cè)，抬起下頜角，及時(shí)清除口咽分泌物[1]，并吸凈呼吸道痰液，以防窒息；而顱腦傷患者禁止負(fù)壓吸引痰液，以防引起顱內(nèi)感染或加重腦脊液漏。氣管切開患者可經(jīng)氣管切開處吸出，而且每次吸痰前應(yīng)給予純氧1min，適當(dāng)提高吸入氧濃度，以保證足夠的氧飽和度。
2.1.2 吸氧 腦損傷住院患者幾乎存在不同程度的腦缺氧，加上合并氣血胸壓迫肺部、多根肋骨骨折致反常呼吸等均影響換氣功能，加重腦缺氧及腦水腫，從而形成惡性循環(huán)。在清除口咽分泌物后應(yīng)立即面罩高流量給氧（4～6L/min），病情穩(wěn)定后可改為鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧（1～2L/min），以改善腦缺氧，減輕腦水腫。
2.2 人工氣道的護(hù)理
2.2.1 口咽通氣道的護(hù)理 置有口咽通氣道患者，吸氧管應(yīng)置于口咽通氣道內(nèi)，定時(shí)經(jīng)口咽通氣道吸出咽喉痰液，做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)取出口咽通氣道，并置于消毒液內(nèi)浸泡消毒半小時(shí)，每天兩次。
2.2.2經(jīng)口氣管插管的護(hù)理 行經(jīng)口氣管插管患者，口腔護(hù)理時(shí)患者取側(cè)臥位，由兩位護(hù)士合作用0.5%碘伏行口腔擦洗，從一側(cè)注入沖洗器液，同時(shí)由另一側(cè)負(fù)壓吸出沖洗液，也可由一人手工固定氣管插管于一側(cè)，另一側(cè)行口腔擦洗，然后交換擦洗另一側(cè)，最后固定氣管插管。成人氣管插管末端距門齒刻度以（22±2）cm為宜，過深會(huì)致單腔通氣，過淺會(huì)滑出影響氣道通暢，在行口腔護(hù)理時(shí)須固定其深度。
2.3氣管切開的護(hù)理
2.3.1切口的觀察與處理 觀察切口及套管內(nèi)有無出血，皮下有無氣腫，套管是否隨動(dòng)脈搏動(dòng)，切口及外套管周圍皮膚用無菌紗布外敷，每日更換敷料1～2次。
2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 選擇銀制套管，內(nèi)套管每6小時(shí)清洗1次，套管取出前后徹底吸痰，用75%酒精擦試套管內(nèi)外檫干并及時(shí)套回，取出時(shí)間不能超過30分鐘。吸痰選用柔軟的硅膠管，吸痰管外徑不超過氣管插管或內(nèi)徑的一半[2]，以免吸引時(shí)負(fù)壓過高致肺不張，一般以10～20號(hào)為宜，過細(xì)則吸痰不暢，盡量將吸痰管送入氣管深部需超過導(dǎo)管頂端，以保持呼吸道暢通，最好能引起患者咳嗽，把深部的分泌物吸出，再放開負(fù)壓，然后左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，邊抽邊吸引，吸出痰液。切勿上下抽動(dòng)損傷氣管黏膜。一次吸引時(shí)間小于15s，吸引負(fù)壓小于0.04Mpa，一次性吸引不超過3次[3]，吸痰管每次用后要更換。
2.3.3呼吸道濕化 采用拖地、灑水等方式或直接將水加熱成蒸汽來濕化空氣，維持室內(nèi)溫度22℃，相對(duì)濕度60%，以利保持呼吸道濕潤。痰粘稠者，可配置生理鹽水250ml加a-糜蛋白酶8000u、慶大霉素16萬U，置呼吸機(jī)濕化器加溫吸入，每30分鐘一次；或?qū)⑸厦媾浜玫囊后w直接滴注氣管內(nèi)，每隔10～15min間斷注入1～2ml，24h總量掌握在250～300ml。根據(jù)患者痰液的粘稠度情況決定霧化吸入種類及吸入次數(shù)，以防吸入性肺部感染。
2.4應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理 對(duì)多發(fā)性肋骨骨折致胸壁塌陷出現(xiàn)反常呼吸，但無血、氣胸患者，采用經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，效果良好。一般患者用容量控制型，患者無自主呼吸用A/C模式，潮氣量10ml/kg，頻率10～14次，維持患者SPO2于95%～100%。有自主呼吸但SPO2＜90%時(shí)用SIMV模式，通氣量設(shè)為6～10L/min。如通氣過程中氣道壓力過低，患者有明顯的喉鳴音，通常為氣管導(dǎo)管過細(xì)所致氣管漏氣、氣囊漏氣[4]，應(yīng)注意維持呼吸道嚴(yán)密不漏氣，以確保機(jī)械通氣的有效實(shí)施。改變體位時(shí)防牽拉脫管，定時(shí)吸除呼吸道內(nèi)分泌物，定時(shí)濕化氣道。在吸痰前后分別吸純氧3min，以減少患者因吸痰操作而引起缺氧?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)可拔管時(shí)，用紗布或軟木塞堵管口，觀察2～3天如無呼吸困難可將管拔出，拔管后仍注意呼吸情況，如有呼吸困難及時(shí)處理。
3 小結(jié)
胸腦復(fù)合傷患者通常傷情嚴(yán)重、病情變化快，呼吸道梗阻是搶救失敗的主要原因。要保持呼吸道通暢，吸痰是呼吸道護(hù)理中非常重要的最基本的操作，人工氣道及呼吸道濕化可及時(shí)、有效地為吸痰提供了有利條件；正確使用呼吸機(jī)及嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)解除患者的呼吸道梗阻為搶救贏得了寶貴時(shí)間。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]劉喜文，高建新，鐘月霞，高素萍.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的呼吸道護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2001，36（2）：104～105.
[2]陳群.重型顱腦損傷氣道管理的護(hù)理進(jìn)展.醫(yī)學(xué)文選，2006，25（1）：168～169.
[3]童孜蓉.重型顱腦損傷患者的呼吸道管理.江蘇醫(yī)藥，2006，32（3）：296.
[4]任衛(wèi)紅，周麗.機(jī)械通氣中通氣量報(bào)警信號(hào)原因分析及對(duì)策.護(hù)理研究，2004，18（2）：256～257.