【摘要】 老年病人中，各種原因所致的吞咽肌肉及神經(jīng)病變，容易引起吞咽困難，極易造成誤吸。一旦誤吸，可致死亡。對策：治療原發(fā)病及伴隨癥狀，選擇合適的食物，采取舒適的體位，早期給予鼻飼，病人及家屬的宣教。
【關(guān)鍵詞】老年人　食物誤吸　吞咽困難　吸入性肺炎　肺部感染　糖尿病周圍神經(jīng)病變　腦血管意外　急性呼吸道感染
老年病人中，各種原因所致的吞咽肌肉及神經(jīng)病變，容易引起吞咽困難，極易造成誤吸。一旦誤吸，可致死亡。文獻(xiàn)報道因誤吸所致的吸入性肝炎死亡率高達(dá)40%-60%，另外，誤吸可直接引起窒息、死亡。因此，老年人食物誤吸的預(yù)防應(yīng)引起護理人員的高度重視。我科在2011年1月至2011年4月間發(fā)生2例誤吸，1例死亡，1例治愈出院?，F(xiàn)報告如下。
1　臨床資料
病例1，男，81歲，因“活動后胸悶氣閉氣促9年，再發(fā)伴咳嗽4天”于2011年2月2日入院。診斷：高血壓病，冠心病，心功能2級，腦梗塞后遺癥，血管癡呆，2型糖尿病，支氣管肺炎。入院后予控制血壓，控制血糖，擴張血管，改善代謝，抗感染，化痰等治療，病情穩(wěn)定，生活基本須協(xié)助。2011年2月15日早晨家屬給予進(jìn)食面條時嗆入氣管，出現(xiàn)口唇青紫，呼吸衰竭。醫(yī)護人員立即緊密配合搶救，拍背吸痰，并在喉鏡下取出異物，高頻吸氧，30分鐘后呼吸好轉(zhuǎn)，缺氧癥狀改善。之后繼續(xù)抗感染及支持治療，病人病情逐漸好轉(zhuǎn)，25天后治愈出院。
病例2，女，79歲，因“左側(cè)肢體活動障礙5年，咳嗽咳痰6天”于2011年4月9日入院。診斷：腦出血后遺癥，糖尿病，慢性支氣管炎急性發(fā)作期。入院后予控制血壓，控制血糖，抗感染，化痰等治療，患者長期臥床不起5年，生活完全不能自理，糖尿病流質(zhì)飲食。病人多次出現(xiàn)進(jìn)食后嗆咳，醫(yī)囑予鼻飼，但家屬拒絕插鼻胃管，對治療不配合。2011年4月12日家屬喂食牛奶后誤吸致窒息，多次在纖支鏡下吸痰，面罩給氧，心肺復(fù)蘇后，心跳恢復(fù)。但無自主呼吸，深昏迷，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室給予機械通氣，鼻飼胃管，抗感染及其他支持治療，但2日后最終因呼吸竭死亡。
2　原因分析
2.1多種疾病導(dǎo)致吞咽功能障
正常吞咽是一系列復(fù)雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運動過程，受大腦支配，需口、咽、食管共同參與，其中任何一個部位的機能障礙均可導(dǎo)致誤吸。文獻(xiàn)報道常致誤吸的疾病有：顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)外傷、腦血管意外、腦干損害、喉神經(jīng)損傷、環(huán)咽肌失遲緩、急性感染性神經(jīng)炎、缺氧等。此外，糖尿病可引起腦梗塞及植物神經(jīng)病變，導(dǎo)致吞咽困難發(fā)生誤吸。本組病例2例均為糖尿病患者，值得注意。
2.2老年人咽喉感覺、運動功能減退
隨著年齡的增長，老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，易發(fā)生吞咽障礙，使食物、口水嗆入呼吸道，引起吸入性肺炎。
2.3呼吸道感染及其功能減弱
從上述病例看，呼吸道慢性感染、肺部感染亦是發(fā)生誤吸的原因之一。喉腔粘膜炎癥刺激，加上老年人隨著年齡的增長，肺活量減少，肺的順應(yīng)性降低及肺表面活性物質(zhì)的減少，易發(fā)吸入性肺炎。另外，由于老年人免疫功能低下，排除異物能力減弱，吸入少量口水、食物就引起肺部感染。而肺部感染又可增加誤吸的發(fā)生率，形成惡性循環(huán)。
3　護理要點
3.1及早取出異物，停止經(jīng)口進(jìn)食
誤吸致窒息，在短時間內(nèi)可死亡。及時發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒，現(xiàn)場搶救，特別是及早取出異物尤其重要。上述病例，均是護理人員及時發(fā)現(xiàn)，立即在喉鏡或纖支鏡下取出異物，高頻吸氧，改善缺氧。
3.2維護呼吸功能，加強護理措施
密切觀察病情變化，特級護理，面罩吸氧，心電血壓，血氧飽和度監(jiān)測，有效吸痰，翻身拍背，霧化吸入，做好基礎(chǔ)護理，如口腔護理，皮膚護理等，預(yù)防并發(fā)癥。
3.3及時胃管鼻飼，避免再次誤吸
本組2例病例誤吸后均在取出異物后留置胃管，一方面保證藥物的攝入，另一方面避免進(jìn)食時再次誤吸。
4　誤吸的預(yù)防
4.1治療原發(fā)病及伴隨癥狀
腦血管意外和頭部外傷的吞咽困難發(fā)生率達(dá)25%-50%。本組2例病例均為糖尿病并發(fā)腦血管意外及神經(jīng)病變。對于腦卒中、呼吸道感染、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、及糖尿病并發(fā)腦血管意外及神經(jīng)病變，出現(xiàn)嗆咳和吞咽困難的病人，應(yīng)及早治療原發(fā)病及伴隨癥狀，如肺部感染的病人，加強抗感染對維持正常吞咽功能、避免再次誤吸起重要作用。
4.2選擇合適的食物
對于易發(fā)生嗆咳和吞咽困難的病人，食物應(yīng)以半流質(zhì)為主，如粥，菜泥等。湯和水類食物易引起嗆咳、誤吸，干飯類難吞咽。因此，水分的攝入應(yīng)盡量混在半流質(zhì)中，減少誤吸的發(fā)生。同時注意食物溫?zé)徇m宜，色香美味，以增進(jìn)食欲。
4.3采取舒適的體位
病人進(jìn)食應(yīng)取舒適體位，最好坐位或半臥位。抬高床頭30-45度，以利吞咽運動，減少誤吸的發(fā)生。
4.4早期給予鼻飼
對于嚴(yán)重吞咽困難，嗆咳，昏迷的患者，盡早鼻置胃管，保證藥物、食物的安全攝入。
4.5病人及家屬的宣教
指導(dǎo)家屬選擇合適的食物，進(jìn)食體位，對于易發(fā)生嗆咳和吞咽困難的病人，闡明盡早鼻置胃管的重要性，取得積極配合，避免出現(xiàn)病例2的后果。
通過總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，至今為止，我科再無誤吸患者發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]尹莉 老年人吸入性肺炎91例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25（10）：1514.
[2]沈卓群,丁惠昌，高齡老人下呼吸道感染128例分析[J].臨床肺科雜志，2005,9（5）：491.