【關(guān)鍵詞】 慢性肺源性心臟病 臨床分析 診斷 治療
肺源性心臟病簡稱肺心病，是肺組織、胸廓疾病、肺血管病變或呼吸調(diào)節(jié)功能障礙致肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，引起右心甚或全心損害的一種心臟病。慢性肺心病除肺部病變外的主要病理表現(xiàn)為右心室肥厚。由于肺源性心臟病病因、病理的特殊性，使得肺源性心臟病心力衰竭的治療與其他心臟病如冠心病、高血壓性心臟病心力衰竭的治療有所不同，對肺心病患者加強(qiáng)預(yù)防、及早診治，是提高療效及患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵，對此必須要有足夠的認(rèn)識。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年1月-12月我院收治的慢性肺源性心臟病患者50例，其中男性31例，女性19例，年齡36-78歲。所有患者均符合全國第3次肺心病專業(yè)會議制定的慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)疾病：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫38例，支氣管哮喘3例，肺結(jié)核2例，支氣管擴(kuò)張7例。所有患者均有咳嗽、氣急、口唇發(fā)紺、肺部濕啰音，其中咯白黏痰30例、黃膿痰29例，雙肺有哮鳴音22例，雙下肢水腫16例，頸靜脈怒張32例，肋下捫及肝腫大18例，黑便3例，意識障礙21例，發(fā)熱32例，房顫15例，早搏45例。
1.2 治療
1.2.1 急性期治療
1.2.1.1 通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留 在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢。保持呼吸道通暢是治療肺源性心臟病心力衰竭最關(guān)鍵的措施，是防止機(jī)體因此而引起的一系列促進(jìn)心力衰竭進(jìn)展的根本辦法。痰黏稠不易咳出，可通過促進(jìn)排痰治療使痰排出。具體措施：增加水分，濕化痰液，鼓勵患者飲水，靜脈液量每日不少于1000～1500ml，心衰嚴(yán)重患者卻不宜過多，兼以超聲霧化，以及氣管內(nèi)滴藥；口服祛痰劑如沐舒坦、痰咳凈、中藥祛痰靈、急支糖漿、鮮竹瀝水等；勤翻身、拍背，鼓勵患者坐起咳嗽，促使痰排出。此外，在痰液堵塞氣管、排除痰液極為困難、缺氧和二氧化碳潴留急劇加重時，應(yīng)及時給予氣管切開，可以方便吸出痰液，排除氣管堵塞，并方便使用呼吸機(jī)。持續(xù)低流量吸氧為呼吸衰竭患者的供氧原則。
1.2.1.2 積極控制感染，根據(jù)感染的環(huán)境及痰菌涂片革蘭染色結(jié)果選用抗生素（有條件的醫(yī)院參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗生素）。院外感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主，或選用二者兼顧的抗生素。近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應(yīng)用的增加，以及老年患者的增多，肺部感染的病原微生物分布發(fā)生了很大的變化，主要是革蘭陰性桿菌感染明顯增多，肺部耐藥菌問題也日益突現(xiàn)，這在肺源性心臟病患者尤為突出。因此臨床病情緊急時，可以據(jù)此特點(diǎn)選擇抗菌藥物，進(jìn)行“經(jīng)驗性治療”。一旦感染的病原菌明確，就應(yīng)該針對病原選用敏感、有效的抗菌藥物?？紤]到病原菌的耐藥因素，可適當(dāng)加大抗菌藥物的劑量，也可以聯(lián)合用藥。常用的有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢類抗生素。原則上選用廣譜抗生素為主，選用廣譜抗生素時必須注意可能繼發(fā)真菌感染。
1.2.1.3 控制心力衰竭，利尿劑可減少血容量，減輕右心負(fù)荷，消除水腫。使用原則：選用作用輕者，小劑量，短療程。如氫氯噻嗪25聯(lián)合螺內(nèi)酯20mg，1～3次/d，一般不超過4天，此方案可避免發(fā)生低鉀、低氯性堿中毒。過量的使用利尿劑也可使痰液黏稠不易排出和血液濃縮。洋地黃類正性肌力藥，劑量宜小，常規(guī)劑量的1/2～2/3量；選用作用快、排泄快的制劑；用藥前注意糾正缺氧、防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)；不宜以心率作為衡量洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征。血管擴(kuò)張藥可減輕心臟的前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動脈的同時也擴(kuò)張體動脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應(yīng)。
1.2.2 緩解期治療
緩解期治療的目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，祛除誘發(fā)因素，治療基礎(chǔ)疾病，減少或避免急性加重期的發(fā)生，盡可能恢復(fù)肺、心功能。鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療；適度鍛煉提高機(jī)體免疫力，飲食宜多食蘿卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鮮蔬菜水果，有助于養(yǎng)肺清痰。忌煙、酒。改善環(huán)境，消除有害煙霧、粉塵和有害氣體對呼吸道的刺激。
2 結(jié)果
本組50例患者經(jīng)過規(guī)范的治療及護(hù)理，43例好轉(zhuǎn)出院，好轉(zhuǎn)率86％。住院時間為8d～31d，平均22.5d。3例患者治療無效死亡,死亡原因主要為肺性腦病、多臟器衰竭、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭等,死亡患者住院時間為7d～14d,平均為10.5d,死亡患者均有嚴(yán)重的肺部感染,且用抗生素效果不理想，經(jīng)濟(jì)條件限制自動出院,缺氧癥狀逐漸加重。好轉(zhuǎn)者多為診斷早、治療及時或戒煙者。
3 討論
慢性肺源性心臟病是我國的一種常見病是是由于肺、胸廓或肺動脈的慢性病變所致，主要病理改變?yōu)榉蝿用}高壓、右心室增大、右心功能不全甚或全心功能不全。隨著病情的反復(fù),常出現(xiàn)呼吸衰竭、肺性腦病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、及嚴(yán)重的多器官衰竭。
（1）肺心病發(fā)生及合并呼衰的原因主要是呼吸道不通暢,呼吸道分泌物多, 患者感染重。慢性疾病急性發(fā)作,呼吸肌疲勞,抗生素應(yīng)用不合理,抗菌譜窄,不能殺滅全部感染菌,或存在二重感染;營養(yǎng)不良,咳嗽無力,痰阻塞呼吸道,是引起呼衰另一個原因。因此有效控制感染是治療成功的關(guān)鍵。
（2）臨床多數(shù)患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,尤以低鈉、低鉀、低氯多見。合并低鈉血癥原因：①缺鈉性低鈉血癥:患者常因右心功能不全致胃腸道淤血,進(jìn)食減少,大量出汗,每天丟失鈉量增加;②稀釋性低鈉血癥：右心衰竭致有效循環(huán)血容量減少,產(chǎn)生抗利尿激素增加,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收,造成血液稀釋,當(dāng)合并低鉀、呼吸性酸中毒時,使大量鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),鈉泵活性下降,導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥;③醫(yī)源性低鈉血癥,部分醫(yī)護(hù)人員過分限制患者鈉的攝入量，不恰當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑,補(bǔ)充電解質(zhì)少,尤其在社區(qū)服務(wù)點(diǎn)更為明顯；由于低血鈉,細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài),引起微循環(huán)淤滯,血容量下降,心輸出量減少,出現(xiàn)血壓下降,休克，加重組織缺氧及心衰,同時低血鈉水子進(jìn)入腦細(xì)胞,引起腦水腫,另一方面,心功能不全限制了補(bǔ)鈉的速度,兩者同時存在,增加治療的矛盾性和難度,危險性明顯增加。
（3）肺心病影響預(yù)后較大的有低氧血癥、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和高碳酸血癥四大主要因素。由于CPHD的發(fā)病年齡相對較大,因此常合并其他疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性胃病等, 此外, CPHD易出現(xiàn)自發(fā)性氣胸、肺部感染、多臟器功能損害，與低灌注、感染所致休克、內(nèi)毒素、血清素、前列腺素、自由基等血管活性物質(zhì)有密切關(guān)系。
（4）慢性肺源性心臟病的藥物治療措施：①抗感染治療：針對肺心病患者,應(yīng)合理使用敏感抗生素,在應(yīng)用前做涂片或藥敏試驗,以指導(dǎo)用藥。有呼吸衰竭的患者要加強(qiáng)抗炎治療同時,選用廣譜高效抗生素,并注意二重感染的存在，宜選用或合用對革蘭陰性菌、厭氧菌有效的抗菌藥;經(jīng)驗性抗菌藥的應(yīng)用,主要以青霉素類藥物為主，若療效不明顯，給予頭孢菌素類加喹諾酮類及甲硝唑治療。②擴(kuò)張血管的治療：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、芐唑啉及硝酸鹽制劑等藥物擴(kuò)張血管,降低肺動脈高壓。③強(qiáng)心劑的應(yīng)用：給予小劑量毒毛K0.3mg加25％葡萄糖液40mg緩慢推注，每天1～2次，療程為3d，以改善心功能。,同時輔以小劑量利尿劑。④在吸氧、協(xié)助患者排痰等治療措施,仍無明顯療效的情況下,及時氣管插管或氣管切開,開放呼吸道,機(jī)械輔助呼吸：根病情,可選擇應(yīng)用無創(chuàng)通氣技術(shù)或有創(chuàng)通氣技術(shù),當(dāng)患者有機(jī)械通氣治療的指征時,應(yīng)盡早給予機(jī)械通氣治療，可改善通氣和氧合,糾正低氧血癥和高碳酸血癥,減少呼吸肌做功,有利于疲勞呼吸肌的恢復(fù)，有效控制和緩解呼吸衰竭引起的多臟器功能損害,為治療爭取必要的時間。治療中密切關(guān)注血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)的變化,防止酸堿平衡紊亂。及早發(fā)現(xiàn)呼衰并及時治療,可避免或防止發(fā)生復(fù)合性酸堿失衡,誘發(fā)或加重低鈉血癥。⑤合理營養(yǎng)支持治療也是重要一環(huán),營養(yǎng)不良患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞，導(dǎo)致呼吸衰竭，加強(qiáng)營養(yǎng)支持的治療及呼吸肌功能鍛煉;對血清白蛋白小于30g/L的患者,可以給予適量營養(yǎng)治療。⑥臨床醫(yī)生要提高對肺心病并低鈉血癥、慢性呼吸衰竭的認(rèn)識和警惕性,特別是在社區(qū)醫(yī)療治療過的患者,更應(yīng)重視;鼓勵患者進(jìn)食,進(jìn)食適量含鹽食物,對心功能不全的患者,不要過份強(qiáng)調(diào)低鹽飲食;不宜長期或大劑量應(yīng)用利尿藥物;住院期間適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì),避免單純應(yīng)用葡萄糖液; 同時要注意鈉的補(bǔ)充外,還應(yīng)注意鉀、鎂、鈣的供給。
總之，筆者認(rèn)為：肺心病病情變化復(fù)雜，必須早診斷早治療，通過戒煙、預(yù)防上呼吸道感染、改善心功能及氧療、營養(yǎng)支持、保證電解質(zhì)的平衡、對癥等綜合規(guī)范治療及穩(wěn)定期患者健康指導(dǎo),可以控制CPHD患者病情進(jìn)展,對老年患者,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),合理用藥，是提高患者生存質(zhì)量、提高療效的關(guān)鍵。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:42-44.
[2]陳灝珠.實用心臟病學(xué)[M].4版.上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2007:1114-1115.
[3]稂與銳,尹海濤.低分子肝素對慢性肺心病患者血漿D-二聚體的影響[J].實用心腦肺血管病雜志, 2008,16(1):29-30.
[4]王曉穎，王厚池，馬明輝.慢性肺心病214例預(yù)后分析［J］.中國廠礦醫(yī)學(xué)，2006，19(4）：332-333.