肝臟是最易受傷的實(shí)質(zhì)性臟器之一。在腹部損傷中，肝外傷的發(fā)生率已超過(guò)脾破裂躍居首位［1］ 。肝臟外傷往往出血量大，病情發(fā)展迅速，致死率高。因此，及時(shí)診斷及處理對(duì)降低并發(fā)癥和死亡率至關(guān)重要。本文對(duì)本院1995年2010年收治的閉合性肝損傷132例進(jìn)行分析總結(jié)如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男102例，女30例，年齡11-70歲，平均年齡30.6+12.5歲。其中交通事故傷69例，高處墜落傷15例，擠壓傷17例，銳器傷和鈍擊傷31例，腹穿有不凝血98例。術(shù)前均行彩超或CT檢查確診。其中損傷部位左葉39例，右葉90例，兩葉12例。損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷外科年學(xué)會(huì)（AAST）肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)47例，Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)14例，Ⅴ級(jí)6例。合并傷胸腦外傷9例。
1.2 治療方法
本組中39例患者經(jīng)非手術(shù)治療治愈出院。93例行手術(shù)治療，其中行單純清創(chuàng)縫合修補(bǔ)45例，大網(wǎng)膜填塞+縫合修補(bǔ)56例，清創(chuàng)+不規(guī)則肝切除12例，肝動(dòng)脈結(jié)扎2例，肝周填塞3例。術(shù)中在損傷相應(yīng)部位行單管或多管腹腔引流。
1.3 治療結(jié)果
非手術(shù)治療組39例無(wú)死亡病例；手術(shù)治療組93例，其中Ⅰ-Ⅲ級(jí)肝損傷無(wú)死亡。Ⅳ-Ⅴ級(jí)4例死于失血性休克，2例死于多器官功能衰竭，并有嚴(yán)重合并傷。術(shù)后出現(xiàn)膽漏5例，腹腔感染2例，應(yīng)激性潰瘍2例，經(jīng)過(guò)引流、抗感染、對(duì)癥治療痊愈。
2 討論
2.1 診斷
肝損傷的診斷并不困難，可根據(jù)腹部受傷史，有內(nèi)出血及腹膜炎體征，輔以特殊檢查得到確診。需注意以下幾點(diǎn)：⑴腹腔穿刺對(duì)肝損傷的診斷有決定性意義；本組98例肝損傷病人行腹腔穿刺，一次性獲得陽(yáng)性結(jié)果60例。因此對(duì)懷疑肝損傷的病人應(yīng)常規(guī)腹腔穿刺，本組17例經(jīng)2-3次穿刺獲得陽(yáng)性結(jié)果。⑵彩超、CT等無(wú)損傷檢查應(yīng)作為常規(guī)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手段，尤其彩超檢查，既實(shí)用又經(jīng)濟(jì)方便。⑶防止合并癥掩蓋肝損傷。本組有5例早期未出現(xiàn)休克體征住內(nèi)科治療，1周后腹痛加劇轉(zhuǎn)外科搶救治愈。
2.2 治療
2.2.1 非手術(shù)治療：
肝損傷非手術(shù)治療近年有增加的趨勢(shì)，有資料顯示肝損傷行剖腹探查50-80%病例已自行停止出血，非手術(shù)治療的成功率可達(dá)80%左右［2］。隨著彩超、CT的普及，加之綜合手段的完善和監(jiān)測(cè)能力加強(qiáng)，非手術(shù)治療的成功率越來(lái)越高。對(duì)于肝損傷程度輕，無(wú)休克，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，尤其是兒童病人，可住院觀察，采取非手術(shù)方法治療。筆者認(rèn)為非手術(shù)治療的條件是：⑴血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（指收縮壓≤13pka時(shí)，所需輸液量≤1000ml）；⑵估計(jì)腹腔失血量＜500ml；⑶輔助檢查證實(shí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝損傷；⑷無(wú)需手術(shù)治療的腹內(nèi)其它臟器損傷；⑸具有良好的監(jiān)護(hù)條件。
2.2.2 手術(shù)治療:
雖然部分肝損傷病人可以選擇非手術(shù)治療，但仍有部分病人需采用手術(shù)治療，對(duì)Ⅴ級(jí)以上嚴(yán)重肝損傷，有腹膜刺激癥，血液動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定的嚴(yán)重肝損傷患者，急診手術(shù)是搶救生命的重要手段，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，彩超、CT及化驗(yàn)結(jié)果判斷有無(wú)肝大血管損傷、肝管損傷、有無(wú)合并傷。若有其他嚴(yán)重合并傷，需多學(xué)科會(huì)診協(xié)作，及時(shí)處理。
肝損傷的處理原則：⑴控制活動(dòng)性出血，迅速止血，肝損傷往往合并有出血性休克，后者是肝損傷死亡的主要原因；⑵清除失活肝組織；⑶正確處理肝臟損傷及腹內(nèi)其他臟器合并傷；⑷充分有效地腹腔引流。肝損傷的手術(shù)方式則根據(jù)具體受傷情況來(lái)定。術(shù)中止血筆者常常采用的方法是：對(duì)于單純的比較表淺的肝損傷直接縫合止血，創(chuàng)面深時(shí)應(yīng)充分顯露、清創(chuàng)，嚴(yán)密結(jié)扎肝臟斷面的血管、膽道斷端。清除壞死的肝臟組織，縫合閉攏創(chuàng)面，必要時(shí)加網(wǎng)膜、明膠海面縫合。關(guān)鍵是切勿留下死腔。肝表面的大面積滲血可采用創(chuàng)面噴涂生物蛋白膠止血，效果良好，生物蛋白膠模擬凝血過(guò)程第三步在創(chuàng)面迅速形成一層纖維蛋白膜而止血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)能封閉小血管和膽管，減少術(shù)后出血和膽漏的危險(xiǎn)。
嚴(yán)重肝損傷實(shí)施肝切除時(shí)有兩種：一種是不規(guī)則肝切除，即清創(chuàng)性切除，僅將大片失去血供、無(wú)法修復(fù)的毀損肝組織切除；另一種是規(guī)則性肝切除，即按肝段、肝葉結(jié)構(gòu)劃分切除。我們認(rèn)為肝切除的目的是止血，所以應(yīng)盡量行是不規(guī)則肝切除即清創(chuàng)性切除，而不必?cái)U(kuò)大清創(chuàng)行規(guī)則性肝切除。因?yàn)椋孩偶痹\條件下肝切除死亡率非常高，達(dá)43-59%，所以盡量減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間是非常重要的；⑵國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為：清創(chuàng)性肝切除和規(guī)則性肝切除相比，死亡率明顯下降，而術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)明顯差別。全肝血流阻斷用于出血難以控制的嚴(yán)重肝后靜脈損傷；由于下腔靜脈阻斷，引起靜脈回心血量突然減少和明顯的低血壓，所以此時(shí)應(yīng)大量輸血以維持足夠的心輸出量，尤其是有低血容量的患者，必要時(shí)可進(jìn)行加壓輸血。為避免低血壓，筆者在進(jìn)腹后快速肝臟周圍填塞壓迫，快速大量補(bǔ)液補(bǔ)血，擴(kuò)大切口，全腹探查。根據(jù)情況行不規(guī)則肝切除，修補(bǔ)損傷的血管。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、嚴(yán)重感染、肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、膽漏、腹腔膿腫、切口感染等。本組4例死亡患者為失血過(guò)多導(dǎo)致多器官功能衰竭。要求術(shù)后嚴(yán)密觀察凝血功能，適量應(yīng)用止血藥物，控制出血，還要防止血栓形成。腹腔徹底沖洗并通暢引流，以防治膽漏和腹腔感染。
合并傷的處理：程序按胸→腹→腦→四肢脊柱先后進(jìn)行。肝損傷常存在合并傷，這也是肝損傷病死率高的原因之一。本組34例有其他組織器官的合并傷，其中2例包括肝臟在內(nèi)的胸、腦、胰、脾、腎等器官損傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)常累及的器官包括腎、胰、脾、胃、腸、骨、腦等。因此，術(shù)前輔助檢查要細(xì)致，剖腹探查一定要全面、仔細(xì)地檢查其他腹內(nèi)臟器，以免遺漏。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］溫華生,郝俊,韓靜等.肝臟外傷67例診治分析.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2010,4（1）：56.
［2］周旭宇,何天霖,張曉華.閉合性肝損傷的治療228例報(bào)道.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2008,2（3）：19-20.