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　　畢業(yè)論文例文篇一

　　胸外科手術(shù)的麻醉體會

　　中圖分類號:R614

　　文獻(xiàn)標(biāo)識碼: A

　　文章編號: 1005-0019(2009)06-0034-02

　　【關(guān)鍵詞】單肺通氣;雙腔支氣管

　　開胸手術(shù)麻醉,目前采取常規(guī)插雙腔支氣管進(jìn)行單肺通氣管理,一方面為了方便暴露良好的手術(shù)術(shù)野,另一方面使兩肺隔離,避免患側(cè)肺的分泌物和血液流至健側(cè),確保氣道通暢和避免交叉感染或病灶擴(kuò)散,同時手術(shù)中對上腔靜脈的壓迫,使得患者的生命體征出現(xiàn)短時間的波動。這些都對胸外科手術(shù)的麻醉提出很高的要求,現(xiàn)將30例胸外科手術(shù)的麻醉體會介紹如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　胸外科手術(shù)30例,男20例,女10例,年齡30～60歲,平均45歲。手術(shù)類型為,食道癌15例,重癥肌無力4例,肺葉切除5例,肺大泡破裂行肺大泡修補(bǔ)術(shù)3例,胸腔積液3例。術(shù)前所有患者均無明顯的心腦血管疾病。

　　1.2 麻醉方法

　　術(shù)前半小時肌注苯巴比妥0.1 g,阿托品0.5 mg,誘導(dǎo)前面罩給氧5 min,予咪唑安定2～4 mg,維庫溴胺0.08～0.1 mg/kg,異丙酚1.5 mg/kg,利多卡因1～2 mg/kg,芬太尼2 ug/kg進(jìn)行靜脈誘導(dǎo),置入Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管,男性為37F,女性為35 F,聽診后定位固定,設(shè)定潮氣量(VT)350～550 mL,呼吸頻率(RR)12～14次/min。吸入異氟醚或七氟醚,間斷注入芬太尼、維庫溴胺維持麻醉。行患側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓及呼吸末CO2分壓(PETCO2)?；颊邆?cè)臥位時,重新聽診雙肺。手術(shù)開始后

　　行單肺通氣,適當(dāng)?shù)蛘鸙T及RR,機(jī)械通氣期間維持PETCO2于正常范圍,每15～30 min吸引肺部分泌物1次,手術(shù)結(jié)束前行胸腔閉式引流,并對患肺行低氣道壓鼓肺后行雙肺通氣。術(shù)畢停藥,患者清醒后呼吸空氣氧飽和度(SpO2)>94%,呼吸頻率<20次/min,潮氣量>300mL后再拔管。如有呼吸欠佳,潮氣量不足,SpO2<90%者,輔助吸氧觀察10～20 min,必要時更換單腔管,送ICU病房。并行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

　　2 結(jié)果

　　單肺通氣后有18例患者SpO2能維持于90%以上,12例SpO2低于90%,其中4例向患肺支氣管導(dǎo)管吹入2 L/min的純氧后能夠維持;6例加用呼吸末正壓通氣(PEEP)5 cmH�2O后恢復(fù)正常,有2例加用PEEP后SaO2后仍低于90%,后改用單、雙肺間隔通氣至手術(shù)結(jié)束。單肺通氣后SpO2明顯小于雙肺通氣,PaCO2明顯大于雙肺通氣,單肺通氣加用PEEP 5cmH�2O 30 min 后 PaO2明顯升高。雙肺通氣和單肺通氣期間血壓、心率、中心靜脈壓(CVP)無明顯變化。

　　3 討淪

　　在麻醉肌松的狀態(tài)下膈肌失去收縮作用,下肺受到縱隔和本身體重的壓迫及腋下墊的支撐等,肺及胸壁的順應(yīng)性均不如上肺,即下肺的通氣功能不如上肺,而血流由于重力等因素的作用又較上肺為多,結(jié)果容易導(dǎo)致低氧血癥。另外,手術(shù)刺激及吸入麻醉藥物等亦會影響肺內(nèi)分流而加重低氧血癥[1]。

　　4 體會

　　①氣胸患者術(shù)前應(yīng)行術(shù)側(cè)胸腔閉式引流,麻醉誘導(dǎo)時給藥宜緩慢平穩(wěn),維持較低氣道壓,避免嗆咳、屏氣等可致肺內(nèi)壓增高的因素,以免發(fā)生張力性氣胸及嚴(yán)重的循環(huán)抑制。②熟練掌握雙腔支氣管插管技術(shù)是麻醉成功的關(guān)鍵。定位不良是單肺通氣時嚴(yán)重低氧血癥的主要原因。因此必須確保雙腔氣管導(dǎo)管插管位置準(zhǔn)確到位,必要時使用纖維支氣管鏡定位,左右肺分隔確切。當(dāng)患者翻身固定體位后,為防止導(dǎo)管移位,應(yīng)重新聽診確定,調(diào)整導(dǎo)管位置。試行單肺通氣,如出現(xiàn)氣道壓迅速增高,甚至高達(dá)30 cmH�2O以上,往往提示支氣管導(dǎo)管位置不佳,應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。③術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、氧飽和度、呼吸末CO2分壓,有條件者應(yīng)監(jiān)測有創(chuàng)血壓并做動脈血?dú)夥治?。④單肺通氣時,為了盡可能減少肺內(nèi)分流,減少低氧血癥的發(fā)生,應(yīng)吸入純氧、潮氣量略降低、增加呼吸頻率、保證分鐘通氣量,并根據(jù)SpO2、PETCO2及氣道壓力進(jìn)行調(diào)整。VT過小會引起通氣不足,小氣道過早關(guān)閉,使通氣/血流比例失調(diào),導(dǎo)致低氧血癥;VT過大則可能使氣道壓力過高,壓迫肺泡內(nèi)小氣管,加大健側(cè)肺的血管阻力,使右心血液分流至患側(cè)肺,加重低氧血癥,甚至導(dǎo)致氣管支氣管損傷,術(shù)后引起肺呼吸功能不全[2]。因此,開胸手術(shù)單肺通氣的VT管理原則應(yīng)是使用最小的潮氣量,達(dá)到較好的通氣效果。同時,根據(jù)情況給健肺小于5 cmH�2O的PEEP,合適的PEEP能在增加肺容量的同時不增加分流量。但如果PEEP壓力過大,可使肺泡內(nèi)壓增加,壓迫肺泡毛細(xì)血管,增加肺血管阻力,使血流向非通氣肺而增加肺內(nèi)分流[3]。所以PEEP壓力不宜過大,最大不超過10 cmH�2O[4]。術(shù)中如出現(xiàn)低氧血癥SPO2<90%時,應(yīng)及時采取措施,當(dāng)氣道壓力較高時,可能為雙腔管位置改變或氣管內(nèi)分泌物較多造成氣道不暢所致,應(yīng)及時吸痰及調(diào)整導(dǎo)管到位,適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù),如增加潮氣量、呼吸頻率及增大吸呼比,向術(shù)側(cè)支氣管導(dǎo)管吹入2 L/min的純氧,或用高頻噴射呼吸機(jī)進(jìn)行術(shù)側(cè)低流量高頻通氣,低氧血癥多可改善,仍無改善時可使用PEEP。如經(jīng)上述處理低氧血癥仍未改善者,應(yīng)改為改用單、雙肺間隔通氣[5]。⑤避免術(shù)側(cè)復(fù)張性肺水腫的發(fā)生:對于時間較長的單肺通氣,要在術(shù)中間斷、低壓緩慢擴(kuò)張肺,術(shù)后不宜過度通氣。麻醉中應(yīng)認(rèn)真吸痰,注意維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?避免交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放,誘發(fā)肺水腫。術(shù)中應(yīng)控制輸液量,不可過多過快,并使用速尿、糖皮質(zhì)激素等預(yù)防復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。⑥術(shù)后疼痛可使患者潮氣量減小、呼吸頻率加快,并抑制自發(fā)深吸氣,加重肺泡通氣不足,疼痛還可抑制患者的咳嗽反射,氣管、支氣管內(nèi)的分泌物不易排出,嚴(yán)重者足以產(chǎn)生肺段或肺葉不張,因此術(shù)后充分的止痛能改善呼吸功能、防止肺不張和肺部感染。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法包括局部浸潤、神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛等。筆者認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用PCIA的方法效果滿意。

　　參考文獻(xiàn)

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　　畢業(yè)論文例文篇二

　　胸外科圍手術(shù)期護(hù)理

　　【摘要】目的 討論胸外科圍手術(shù)期護(hù)理。方法 配合手術(shù) 治療進(jìn)行護(hù)理。結(jié)論 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是心率、SPO2和呼吸的變化;開胸術(shù)后患者呼吸道分泌物增多，為保證患者排痰順利，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)鼓勵和協(xié)助患者術(shù)后早期排痰脹肺;患者回到病房后，應(yīng)嚴(yán)密觀察和記錄單位時間內(nèi)胸引液的性質(zhì)、量、顏色及濃度，注意水封管中的液面波動情況，保證胸引管的通暢和密閉無菌，保證胸引管不受壓、扭曲、阻塞、脫落。

　　【關(guān)鍵詞】胸外科 圍手術(shù)期 護(hù)理

　　一、術(shù)前護(hù)理

　　1.呼吸道準(zhǔn)備：為有效控制呼吸道感染，入院后即吸煙者嚴(yán)禁吸煙1，2個月，連續(xù)3d清晨用從胸腔深部咯出的第1口痰做痰涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗，選擇有效抗生素，控制肺內(nèi)炎癥擴(kuò)散。對哮喘患者，用愛喘樂等氣霧劑和靜脈滴注氨茶堿有效止喘。每天進(jìn)行呼吸道霧化消炎祛痰，3，4次/d，10～20 min/次。對痰多者，必要時可給于體位引流，保證痰排除通暢。注意口腔衛(wèi)生，術(shù)前3 d用呋喃西林溶液漱口，3，4次/d。

　　2.改善肺功能：指導(dǎo)和鼓勵患者每日進(jìn)行肺功能鍛煉，根據(jù)患者身體狀況和病情的不同練習(xí)縮唇式呼吸、腹式呼吸、膈腹肌式呼吸及反復(fù)深呼吸、憋氣、做呼吸操、吹氣球等?？s唇式呼吸練習(xí)：讓患者用鼻吸氣，然后通過半閉的口唇慢慢呼氣，邊呼氣邊數(shù)數(shù)，數(shù)到第7后做一個“撲”聲;膈腹肌式呼吸練習(xí)：囑患者取舒適臥位，全身放松。正常吸氣后用口快速呼氣數(shù)次，再閉嘴用鼻深吸氣，吸氣時患者將其腹部膨起，吸至不能再吸時，屏氣2，3s使肺泡張開，再用口慢慢將氣呼出，呼氣時，用雙手放在肋下或腹部，收縮腹肌，使氣呼盡。這種深呼吸練習(xí)頻率為8～12次/min，持續(xù)3～5min,每日可練習(xí)數(shù)次。此外，患者應(yīng)每日進(jìn)行平地行走練習(xí)。通過 科學(xué)的有計劃的呼吸功能鍛煉，改善心肺功能，增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)的耐受力。

　　3.指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽咯痰方法，防止術(shù)后呼吸道阻塞和肺內(nèi)感染、肺不張等：COPD患者的肺順應(yīng)性相當(dāng)差，術(shù)后呼吸道分泌物相對又多，故我們不主張患者用力猛烈咳嗽咯痰，以免因動作劇烈造成肺泡破裂、殘端吻合處撕破。經(jīng)過反復(fù)探討和模擬練習(xí)，我們摸索出符合此種患者的漸進(jìn)式排痰法。具體方法：囑患者反復(fù)深吸氣2次后，用腹部帶動胸腔，進(jìn)行2次或2次以上的由下至上、由輕至重的咳嗽咯痰動作，同時由護(hù)士協(xié)助按壓胸骨前緣和后背或叩拍背部，將痰逐漸運(yùn)出。此種方法有利于患者排痰順利，又不感到很累，但需患者在護(hù)士的指導(dǎo)下反復(fù)體會練習(xí)，以達(dá)到最佳排痰效果。

　　4.控制氧濃度，有效吸氧：肺通氣功能障礙患者易發(fā)生低氧血癥、CO2潴留及呼吸性酸中毒。

　　本組患者入院時PaO2均<60mmHg，需長時間間斷低流量吸氧，一般為1,2L/min，有時因呼吸困難氧流量可達(dá)到4，5L/min，此時鼻導(dǎo)管內(nèi)的氧濃度可達(dá)到36%～40%。如果長時間氧濃度>40%，則可能引起CO2潴留，引起高碳酸血癥。所以，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果隨時調(diào)整氧流量，保證最佳氧療效果。

　　5.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體能量儲備：COPD患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率在25%～26%。營養(yǎng)不良可引起機(jī)體疲勞，呼吸肌無力，自主咯痰能力降低，進(jìn)而加重呼吸道感染，影響術(shù)后恢復(fù)。所以，應(yīng)根據(jù)患者的不同狀況制訂飲食計劃，通過科學(xué)配餐，合理給予高蛋白、高熱量、多維生素、低糖的營養(yǎng)飲食，糾正水電解質(zhì)平衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，提高手術(shù)耐受力。

　　二、術(shù)后護(hù)理

　　1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是心率、SPO2和呼吸的變化：患者回到病房后，24h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測，每15～20min測量1次生命體征，定時查血?dú)夥治?。?dāng)SPO2<90%時，應(yīng)及時調(diào)整氧氣流量和濃度，及時清除呼吸道分泌物，使SPO2能在2，3min內(nèi)升至正常。 2.保持呼吸道通暢：開胸術(shù)后患者呼吸道分泌物增多，為保證患者排痰順利，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)鼓勵和協(xié)助患者術(shù)后早期排痰脹肺。一般在麻醉清醒后4h即開始進(jìn)行呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)性護(hù)理，如深吸氣、叩背咯痰、霧化吸入等，術(shù)后早期活動時間不能過長，3～5min/次。對COPD患者，霧化吸入不宜一次性完成，可以間斷分次完成，也可邊霧化邊排痰。霧量亦宜由小到大，直到患者可以耐受為止。霧化過程中當(dāng)SPO2<90%時應(yīng)及時調(diào)整氧氣流量，患者感到不適時應(yīng)停止霧化。霧化液的配比中不加α—糜蛋白酶，以免引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘，加重病情危及患者生命。為防止呼吸道感染，霧化液應(yīng)每日更換，霧化管道每日消毒。護(hù)士協(xié)助患者排痰時，應(yīng)在漸進(jìn)式排痰法的基礎(chǔ)上，空心掌輕叩患者背部，由下至上，由健側(cè)至患側(cè)，通過小幅度反復(fù)振動使小氣道內(nèi)的分泌物松動脫落，慢慢集中于大氣管內(nèi)，最后逐漸將痰運(yùn)出。同時鼓勵患者多飲水，對痰液粘稠者可口服化痰藥，如沐舒坦。必要時可給予纖支鏡吸痰。

　　3.胸引管的護(hù)理：患者回到病房后，應(yīng)嚴(yán)密觀察和記錄單位時間內(nèi)胸引液的性質(zhì)、量、顏色及濃度，注意水封管中的液面波動情況，保證胸引管的通暢和密閉無菌，保證胸引管不受壓、扭曲、阻塞、脫落。如果懷疑胸引管被血塊或肺阻塞，可通過擠壓、旋轉(zhuǎn)、送進(jìn)或拔出等辦法解決，避免因胸腔內(nèi)氣體壓迫肺組織限制肺的膨脹，使氣體交換面積減少而至患者呼吸困難。如果發(fā)現(xiàn)患者血壓持續(xù)下降，胸引液每小時>100ml連續(xù)3h，應(yīng)考慮再次開胸止血。為防止胸腔感染，本組均采用一次性胸引瓶。

　　肺減容術(shù)與一般肺切除術(shù)不同的是術(shù)后多有肺泡漏，且有的是逐漸增多。當(dāng)胸引瓶有少量氣泡溢出時，可不給予特殊處置，通過深呼吸、咳嗽咯痰等護(hù)理措施將氣體排出。如有大量氣泡溢出，且患者出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難、皮下氣腫明顯等癥狀時，應(yīng)給予留置排氣管，并密切觀察病情變化。

　　4.疼痛的護(hù)理：有效減輕術(shù)后疼痛是減少并發(fā)癥重要環(huán)節(jié)之一。術(shù)后疼痛可引起胸廓運(yùn)動減少，通氣減少，造成限制性通氣障礙。COPD患者本身呼吸道分泌物較多，如因疼痛不敢咳嗽咯痰，增加了肺內(nèi)感染和肺不張的可能性。尤其是老年人，易導(dǎo)致致命的心、肺并發(fā)癥。所以，我們在術(shù)后當(dāng)日患者回到病房后，即給予留置自控式微量止痛泵進(jìn)行早期止痛。通過泵持續(xù)輸入止痛劑，常規(guī)藥量為生理鹽水60ml+杜冷丁250 mg,同時從泵的側(cè)孔靜推杜冷丁50mg。持續(xù)2，3d。通過視覺模擬評分法進(jìn)行疼痛評估，止痛效果滿意，提高了患者的有效咯痰能力。

　　5.皮膚護(hù)理：COPD患者多數(shù)消瘦，體質(zhì)衰弱。術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體已非常疲勞。又因留置胸引管2，3枚限制了體位的更換，短期內(nèi)活動度小，臥床時間長，所以，應(yīng)特別注意受壓處皮膚的護(hù)理。

　　6.康復(fù)鍛煉：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行 科學(xué)合理的功能鍛煉，活動量應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加。特別是應(yīng)加強(qiáng)患側(cè)肢體的活動量。合理調(diào)整飲食，保持樂觀心態(tài)。對拔除胸引管或雖未拔管但已改為二級護(hù)理的患者，應(yīng)鼓勵他們多離床活動。出院前，對患者進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)，定期復(fù)查肺功能，并隨訪。

　　參 考 文 獻(xiàn)

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