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　　外科學(xué)術(shù)論文范文篇一

　　腸瘺外科治療

　　【摘要】腸瘺是指腸與其他器官，或腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道。目的 討論腸瘺外科 治療。方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行診斷并治療。結(jié)論 發(fā)生瘺以后尤其是高流量的瘺，病人可以迅速出現(xiàn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，應(yīng)根據(jù)腸液的流失量及時(shí)從靜脈補(bǔ)給適量的液體與電解質(zhì)，必要時(shí)采用腔靜脈置管輸液。給予生長(zhǎng)抑素可明顯地減少消化液分泌，有助于維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有腸瘺時(shí)，即應(yīng)設(shè)法引流外溢的腸液，簡(jiǎn)單的方法是擴(kuò)大腹壁瘺口放置有效的引流，必要時(shí)需剖腹沖洗吸盡腹腔內(nèi)腸液、放置有效的引流。

　　【關(guān)鍵詞】腸瘺 外科 治療

　　腸瘺是指腸與其他器官，或腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道。腸瘺有外瘺和內(nèi)瘺之分。腸瘺穿破腹壁與外界相通者稱為外瘺，如小腸瘺、結(jié)腸瘺;與其他空腔臟器相通，腸內(nèi)容物不流出腹壁外者稱內(nèi)瘺，如膽囊十二指腸瘺、胃結(jié)腸瘺、腸膀胱瘺等。內(nèi)瘺的癥狀與治療根據(jù)所穿通的不同空腔臟器而異。腸外瘺主要是手術(shù)后并發(fā)癥，也可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、感染等。腸瘺一旦發(fā)生后，將會(huì)產(chǎn)生一系列與原發(fā)疾病無(wú)直接聯(lián)系的病理生理改變，且在大多數(shù)情況下，這些并發(fā)癥使機(jī)體遭受的損害遠(yuǎn)較原有疾病為重，所以病情更為復(fù)雜，治療更為困難。

　　臨床表現(xiàn)

　　腸外瘺的主要臨床表現(xiàn)是腹壁有1個(gè)或多個(gè)瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出。手術(shù)后腸外瘺可于術(shù)后3～5天出現(xiàn)癥狀，先有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎征象或腹內(nèi)膿腫。術(shù)后1周左右，膿腫向切口或引流口穿破，創(chuàng)口內(nèi)即可見(jiàn)膿液、消化液和氣體溢出。較小的腸外瘺可僅表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的感染性竇道。嚴(yán)重的腸外瘺可直接在創(chuàng)面觀察到破裂的腸管和外翻的腸黏膜，即唇狀瘺;或雖不能直接見(jiàn)到腸管，但有大量腸內(nèi)容物流出，稱管狀瘺。由于瘺口流出液對(duì)組織的消化和腐蝕，再加上感染的存在，可引起瘺口部位皮膚糜爛或出血。

　　腸外瘺發(fā)生后，由于大量消化液的丟失，病人可出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡。由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝加強(qiáng)，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。嚴(yán)重且病程長(zhǎng)者，由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙及大量含氮物質(zhì)從瘺口丟失，病人可表現(xiàn)為體重明顯下降、皮下脂肪消失、骨骼肌萎縮。

　　在腸外瘺 發(fā)展期，可出現(xiàn)腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘺口周圍膿腫，由于這些感染常較隱蔽，且其發(fā)熱、血象升高、腹部脹痛等常被原發(fā)病或手術(shù)的創(chuàng)傷所掩蓋，因此，很難在早期作出診斷及有效的引流。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為膿毒血癥，若病情得不到控制，就可導(dǎo)致多器官功能障礙或多器官功能衰竭。

　　診斷要點(diǎn)

　　1.癥狀與體征 有腸液從引流物或創(chuàng)口中流出時(shí)，腸瘺的診斷即可確立。但是，當(dāng)瘺口較小時(shí)，臨床表現(xiàn)為創(chuàng)口持久不愈，或是愈后又破潰，或是出現(xiàn)感染癥狀，而創(chuàng)口僅有肉芽組織不健康與膿性分泌物增多，此時(shí)需進(jìn)行輔助檢查。

　　2.口服染料或炭末檢查 口服美藍(lán)或炭末后，定時(shí)觀察創(chuàng)口，記錄美藍(lán)或炭末的排出量及排出時(shí)間。根據(jù)排出量的多少，可初步估計(jì)瘺口大小;根據(jù)排出時(shí)間，可粗略判斷瘺的部位。此檢查適用于腸瘺形成初期。

　　3.瘺管造影 將稀釋后的造影劑通過(guò)插入瘺口的導(dǎo)管或直接用注射器注入瘺道內(nèi)，攝片顯示有關(guān)結(jié)構(gòu)。此檢查適用于瘺道已經(jīng)形成的病例，有助于明確瘺的部位、大小、瘺管的長(zhǎng)短、走行及膿腔范圍，同時(shí)還可了解與腸瘺相關(guān)的部分腸袢情況。

　　4.胃腸道鋇劑造影 依不同的病情選用全消化道鋇劑造影、鋇灌腸或同時(shí)結(jié)合瘺管造影，以了解全消化道的情況，判斷瘺所在的位置，特別是瘺遠(yuǎn)端腸袢有無(wú)梗阻。

　　5.腹部CT、B超檢查 可幫助發(fā)現(xiàn)深部膿腫、積液或占位，對(duì)持續(xù)高熱、疑有腹內(nèi)膿腫者可行此檢查。 治療方案及原則

　　1.糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 發(fā)生瘺以后尤其是高流量的瘺，病人可以迅速出現(xiàn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，應(yīng)根據(jù)腸液的流失量及時(shí)從靜脈補(bǔ)給適量的液體與電解質(zhì)，必要時(shí)采用腔靜脈置管輸液。給予生長(zhǎng)抑素可明顯地減少消化液分泌，有助于維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。

　　2.控制感染 目前感染已成為腸瘺病人死亡的主要原因。腸瘺病人感染嚴(yán)重的主要原因是腸液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流，以至有些病人腸瘺本身造成的機(jī)體損害并不嚴(yán)重，而腹腔感染導(dǎo)致的病理生理改變卻十分顯著，感染與營(yíng)養(yǎng)不良形成惡性循環(huán)。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有腸瘺時(shí)，即應(yīng)設(shè)法引流外溢的腸液，簡(jiǎn)單的方法是擴(kuò)大腹壁瘺口放置有效的引流，必要時(shí)需剖腹沖洗吸盡腹腔內(nèi)腸液、放置有效的引流。由于腸瘺病人的腹腔引流液中含有多量纖維素和組織碎屑，可堵塞引流管腔，在雙套管旁附加注水管持續(xù)滴入灌洗液，即構(gòu)成了三腔管引流，可較長(zhǎng)期有效地保持引流作用，減輕腸液對(duì)瘺和周圍組織的腐蝕作用，使感染炎癥迅速消退，促進(jìn)瘺口自愈。

　　3.營(yíng)養(yǎng)支持 20世紀(jì)70年代以前，營(yíng)養(yǎng)不良是腸瘺病人治療失敗的主要原因之一，70年以后，營(yíng)養(yǎng)支持方法有了很大的 發(fā)展，腸瘺病人的營(yíng)養(yǎng)支持基本得到了解決。腸瘺病人營(yíng)養(yǎng)消耗量大。多數(shù)病人需腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分階段應(yīng)用，或是腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用。高流量、復(fù)雜的腸瘺通常經(jīng)過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)→腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)→腸外營(yíng)養(yǎng)的支持過(guò)程，也就是在早期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，待瘺被控制以后設(shè)法改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在施行確定性手術(shù)前、后再給予腸外營(yíng)養(yǎng)。在營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上加用生長(zhǎng)抑素，進(jìn)一步減少腸瘺流量，促進(jìn)瘺口自愈，縮短住院日，已成為腸瘺治療的新方法而引起重視。

　　4.手術(shù)治療 腸瘺的手術(shù)可分為輔助性手術(shù)與確定性手術(shù)。剖腹探查、引流、腸造口等輔助性治療手術(shù)，可根據(jù)病情需要隨時(shí)施行。為消除腸瘺而施行的修補(bǔ)、切除吻合等確定性手術(shù)，一般在瘺發(fā)生后3～6個(gè)月施行，手術(shù)時(shí)機(jī)取決于腹腔感染的控制與病人營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。常用的手術(shù)有：

　　(1)腸瘺局部腸袢切除吻合;

　　(2)腸管部分切除吻合;

　　(3)帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補(bǔ)。

　　腸瘺手術(shù)中常需作廣泛的腸袢剝離，術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的可能性極大，腸排列固定的方法可預(yù)防術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。腸管外系膜縫合排列固定的方法不很適合，腸管轉(zhuǎn)折處易形成銳角而發(fā)生梗阻，從闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管作內(nèi)排列固定的效果較好。此外，腸瘺病人曾有過(guò)感染的腹腔在手術(shù)時(shí)常有污染，術(shù)后感染可能復(fù)發(fā)蔓延。因此，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)以大量等滲鹽水清洗腹腔，術(shù)后加強(qiáng)腹腔引流，這也是保證腸瘺確定性手術(shù)成功的一個(gè)重要措施。

　　參 考 文 獻(xiàn)

　　[1] 黃潔夫.腹部外 科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001: 7853.

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