仿外科迷宮術射頻消融長期持續(xù)性心房顫動中期隨訪結果論文

　　心臟射頻消融是一種介入治療快速性心律失常的方法，已有20余年的歷史。將很細的導管從頸部、大腿根部放入血管內，到達心臟發(fā)病位置后，釋放射頻電流，從而一次性消除“病灶”。這種方法不開刀，創(chuàng)傷小，成功率極高，目前已成為根治快速性心律失常的首選方法。。以下是學習啦小編今天為大家精心準備的：仿外科迷宮術射頻消融長期持續(xù)性心房顫動中期隨訪結果相關論文。內容僅供閱讀與參考!

　　仿外科迷宮術射頻消融長期持續(xù)性心房顫動中期隨訪結果全文如下：

　　環(huán)肺靜脈隔離(CPVI)已經發(fā)展成為治療心房顫動(AF)的一種常見的方法｡CPVI治療陣發(fā)性AF長期隨訪成功率達80%,對于長期持續(xù)性AF(LS-AF)患者,僅肺靜脈隔離成功率卻不盡如人意,復發(fā)率高,再次消融率高｡因此,針對LS-AF患者,很多心臟電生理中心嘗試不同的消融策略｡筆者介紹本中心采用的仿外科迷宮術的方法及中期的隨訪結果｡

　　1、資料與方法

　　1.1研究對象

　　本研究納入從2010年10月至2011年8月期間在本中心治療的51例LS-AF患者,LS-AF的定義是持續(xù)性AF>1年｡其中男39例,女12例,年齡[53.7依11.8(30~75歲)]歲,LS-AF持續(xù)時間[67.9依66.5(14~362)]個月,其中LS-AF持續(xù)時間小于2年的10例(19.6%),2~5年20例(39.2%),5~10年11例(21.6%),10年以上10例(19.6%);術前口服胺碘酮29例(56.9%),有器質性心臟病10例(19.6%),高血壓患者14例(27.5%),左房直徑(41.6依6.4)mm,左室射血分數0.48依0.04;所有納入對象應用Ⅰ或Ⅲ類抗心律失常藥物不能維持竇性心律(SR)｡

　　1.2術前準備

　　術前均服用華法林至少3周,術前3 d停用華法林并給予低分子肝素過渡治療,術前48 h經食管超聲心動圖檢查,以確保左房(LA)沒有血栓形成｡

　　1.3電生理檢查及導管消融

　　在整個射頻消融過程中患者靜脈泵入芬太尼鎮(zhèn)靜｡放置十極冠狀竇電極｡穿刺房間隔,放置2個8.5FSL1鞘管在LA,靜脈推注肝素,監(jiān)測激活凝血時間并維持在250~300s｡應用CARTO3系統(tǒng)Las-so導管構建LA三維解剖圖,3.5mm鹽水灌注導管(根據患者LA大小選用不同型號)消融｡鹽水灌注導管溫度上限43益,功率上限30~40W｡

　　1.4仿外科迷宮消融術式

　　1.4.1首次消融策略

　　首先進行雙側肺靜脈隔離,環(huán)肺靜脈標測導管檢測肺靜脈電位,消融終點標準是:肺靜脈隔離后30 min電位未恢復傳導｡雙側肺靜脈隔離后進行LA頂部線､二尖瓣峽部(MI)､三尖瓣峽部(CTI)消融,恢復SR,檢測LA頂部線､MI､CTI雙向阻滯｡如果未恢復SR,則行電復律(DC),電除顫恢復SR,驗證LA頂部線､MI､CTI雙向阻滯｡未達到雙向阻滯者,則再進行補充消融,直至雙向阻滯｡對于DC未能轉為SR者進行冠狀靜脈竇(CS)心內膜面及CS內遠側消融,如仍未轉復,再進行DC,DC后仍未轉復,則結束手術,術后進行藥物轉復｡消融術結束后,所有即刻消融成功患者靜脈滴注異丙腎上腺素進行檢測,對電位恢復者,消融漏點｡線性雙向阻滯無漏點,結束手術｡

　　1.4.2第二次消融策略

　　對于進行首次消融后復發(fā)的導聯心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄到AF或房性心動過(AT)､心房撲動(AFL)持續(xù)時間超過30s]患者,復發(fā)者為AT､AFL,首先進行拖帶､激動標測,明確心動過速為折返性或是局灶性,針對心動過速消融｡之后進行首次消融部位檢測,如果電位傳導恢復,進行漏點消融;復發(fā)為AF,首先肺靜脈電位檢測,如果肺靜脈電位傳導恢復,進行漏點消融,接著驗證LA頂部､MI､CTI阻滯驗證,傳導恢復者,消融阻斷之｡如果第一次消融均未恢復傳導,采取目前證實的有效手段進行補充消融,如:LA前壁線､LA碎裂電位､界嵴､上腔靜脈等｡

　　1.5消融線阻滯驗證

　　CTI雙向阻滯:消融導管分別放置在CTI外側､右房游離壁,CS9-10起搏,分別測量起搏信號到消融導管兩個不同位置心房(A)波距離,CTI順向阻滯時,CS9-10起搏信號到CTI外側消融導管A波距離比到右房游離壁要長｡消融導管放置在上述兩個位置起搏,分別測量消融導管起搏信號到CS9-10 A波距離,逆向阻滯時消融導管放置在右房游離壁時起搏信號到CS9-10A波距離較短｡MI阻滯:環(huán)肺電極放置在左心耳起搏,觀察CS電極激動順序,如果CS9-10最先激動,MI順鐘向阻滯,CS1-2起搏時,環(huán)肺電極A波比CS9-10晚,說明MI逆鐘向阻滯;LA頂部線阻滯:環(huán)肺電極放置在左心耳起搏,消融電極放置在LA后壁､LA底部位置,比較起搏信號到消融導管A波不同位置的距離,如果起搏信號到LA后壁消融導管A波的距離更長,說明左房頂部線順向阻滯;消融電極放置在LA后壁､LA底部起搏,比較起搏信號到環(huán)肺電極A波距離,消融導管在LA后壁起搏信號到環(huán)肺電極A波的距離更長,說明LA頂部線逆向阻滯｡

　　1.6術后治療和隨訪

　　術后繼續(xù)低分子肝素3 d并口服華法林,保持國際標準化比值達2.0~3.0｡如無禁忌消融術后予血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類､他汀類藥物｡對消融術后恢復SR患者,術后口服抗凝至少3個月,具體服用持續(xù)時間要根據患者的CHADS 2評分決定｡術后3個月停抗心律失常藥物｡出院前要對患者進行心電生理狀況初步評估,檢查24 h動態(tài)心電圖｡術后3､6､9､12個月后門診或電話隨訪,復查超聲心動圖､12導聯心電圖及24 h動態(tài)心電圖｡告知患者有癥狀時描記12導聯心電圖｡AF消融術后3個月為空白期,復發(fā)定義為空白期后12導聯心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄到AF､AFL或AT持續(xù)時間超過30 s｡

　　1.7統(tǒng)計學分析

　　所有數據均采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理｡所有計量資料以χ±s表示,組間比較采用兩組樣本均數比較的t檢驗,計數資料的比較采用字2檢驗;以P<0.05為差異有顯著性｡

　　2、結果

　　程序一(PVI､MI､LA頂部線､CTI)后轉為SR 10例,10例LS-AF患者持續(xù)時

　　間1~6年,7例AF患者持續(xù)時間小于3年;程序二后轉為SR的為34例(除外程序一后轉為SR的10例),34例LS-AF患者持續(xù)時間為1~20年,其中24例AF持續(xù)時間大于3年,程序三后還有3例未恢復SR,程序四后1例轉為SR(其中1例藥物可以維持SR,AF持續(xù)時間為10年以上,LA直徑64mm),另2例電轉復SR失敗,藥物不能維持(AF持續(xù)時間為17年,LA直徑為44mm;AF持續(xù)時間為30余年,LA直徑為44mm)｡

　　術后隨訪[21.2依5.4(13~34)]個月,10例復發(fā),1例藥物維持SR,2例現仍為持續(xù)性AF,中短期隨訪成功率75%(38/51)｡程序一后直接轉SR的10例,隨訪2例復發(fā),成功率為80%,經過程序二及三轉SR為38例,隨訪8例復發(fā);經過程序四轉SR的3例,1例復發(fā),現藥物維持SR｡2例不能維持SR(分別為持續(xù)17年及30年的慢性AF),經過程序五后2例均未轉復,13例復發(fā)(包括2例未轉復)患者中4例為AFL,10例患者再次手術,其中包括4例AFL､2例AT､4例AF(1例合并AFL),對于AFL､AT患者首先拖帶､激動標測,明確診斷,針對靶部位消融｡

　　4例AFL,其中2例二尖瓣峽部依賴AFL､1例圍繞左房頂部AFL､1例為右房三尖瓣峽部依賴AFL;補充消融峽部､左房頂部線阻滯后均轉為SR｡2例AT,其中1例起源于左心耳與左上肺前庭之間,另1例起源于房間隔卵圓孔上部,在起源部位消融后心動過速終止｡AFL､AT終止后,隨后檢測首次消融阻滯部位是否恢復,如有恢復再次補充消融｡4例復發(fā)AF檢測首次消融阻滯部位是否恢復,如有恢復再次補充消融,其中2例二尖瓣峽部恢復傳導､1例左房頂部線未阻滯,1例肺靜脈電位恢復傳導,4例補充消融后1例轉為SR,3例電轉復SR后驗證消融阻滯部位,10例中第二次消融后均轉SR,現仍繼續(xù)隨訪中｡

　　除消融術后即刻未維持SR的2例,49例消融前與術后隨訪LAD較術前明顯縮小,而LVEF較術前明顯升高[(34.8依6.0)mm vs(41.6依6.4)mm,0.58依0.04 vs 0.48依0.04,P均<0.05]｡

　　3、討論

　　迷宮手術是COX等人根據AF的發(fā)病機制研究出的手術方式,從1991~1994年Cox完成了對迷宮手術的兩次改良,最終設計出迷宮芋型手術,迷宮芋型手術是外科治療房顫的“金標準冶,療效確切,但是迷宮手術比較復雜,切口較多,并發(fā)癥較多,對心臟損傷大,于是衍生出迷宮手術的改良術式,包括射頻消融術､微波消融､冷凍消融,其中以射頻消融應用較多｡

　　LS-AF患者僅僅肺靜脈電隔離中期隨訪成功率36%~56%,本研究應用仿外科迷宮術消融LS-AF患者中期隨訪成功率75%,遠遠高于僅僅肺靜脈電隔離術｡但是本研究隨訪時間短,長期隨訪成功率尚需進一步研究｡

　　本研究射頻消融術式中期隨訪成功率高的原因主要是真正意義上的兩環(huán)､三線阻斷,環(huán)肺靜脈消融隔離,環(huán)肺靜脈標測導管檢測肺靜脈電位,消融終點標準是:肺靜脈隔離后30 s電位未恢復傳導｡CTI線雙向阻滯相對來說比較容易做到,但是每例LS-AF做到二尖瓣､左房頂部線雙向阻斷需要術者嫻熟導管操控技術及足夠的耐心｡MI消融線的阻斷,往往需要心中靜脈補充消融,此處消融能達到事半功倍的效果｡左房頂部線阻斷的驗證是一個難點,在阻滯線的水平線上要多點驗證,不能遺留漏點｡

　　消融復發(fā)患者之前,首先明確診斷,不是盲目的多處消融｡本研究中針對復發(fā)患者為AT､AFL首先采用拖帶標測,如拖帶失敗,第二步激動標測,這樣手術時間大大減少,手術效果明顯,術后復發(fā)幾率較小｡

　　持續(xù)性AF超過15年或左房直徑大于55 mm射頻消融成功率很低,如果患者復律愿望不強烈,不建議行射頻消融術｡AF消融成功率不單與持續(xù)時間長短有關,應該結合心房大小(反映結構重構情況)､基礎心臟病類型綜合考慮｡由于本研究病例數較少,此結果需要更多的病例數進一步驗證｡

　　本中心越來越重視房顫消融術后的治療管理｡越來越多的證據顯示,一些非抗心律失常藥物的抗心律失常作用對房顫的一､二級預防可起到一定作用｡有基礎性心臟病(如高血壓､慢性心力衰竭)的AF患者,消融術后我們予ACEI或ARB類､他汀類藥物預防AF復發(fā)｡目前ACEI或ARB類作為慢性心力衰竭AF患者一級預防用藥(I類,證據水平A)｡對于無基礎心臟病患者,消融術后三個月也會予ACEI或ARB類､他汀類藥物治療,有研究提示他汀能減輕心房電和結構重構及發(fā)生AF的傾向性,但目前尚無足夠的證據證實他們在AF預防中的確切作用,是否減少無基礎心臟病患者消融術后AF復發(fā),尚需進一步的研究｡