2017改革醫(yī)保支付方式及方案
207財政部、人力資源社會保障部和國家衛(wèi)計委2月20日聯(lián)合發(fā)布通知,要求改革基本醫(yī)療保險支付方式,實施門診按人頭付費,住院按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合,控制醫(yī)療費用不合理增長,減輕個人負擔。下面是有2017改革醫(yī)保支付方式,歡迎參閱。
2017改革醫(yī)保支付方式
我國基本醫(yī)療保險制度自建立以來,覆蓋范圍不斷擴大,保障水平逐步提高,在保障參保人員基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平等方面發(fā)揮了重要作用,但也面臨醫(yī)療費用不合理增長、基金運行壓力增大等問題,存在中長期不可持續(xù)的風險。不合理增長的醫(yī)療費用部分抵消了政府投入的效果,加重了社會和個人負擔。
三部門要求,要加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理,具體包括:科學編制收支預算,各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算;依法足額征收保費,各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍,確保應保盡保;規(guī)范個人賬戶支出,加強職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出管理,個人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出;完善待遇支付政策,基本醫(yī)療保險待遇標準要與籌資水平及當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應,提高基本醫(yī)療保障水平不應超過基本醫(yī)療保險基金承受能力。此外,堅持基金精算平衡。
此外,三部門還要求實施基本醫(yī)療保險支付方式改革,統(tǒng)籌地區(qū)要結合本地實際,全面實施以總額預算為基礎,門診按人頭付費,住院按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合,適應不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務特點的復合支付方式,逐步減少按項目付費,將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務。建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制,激勵醫(yī)療機構提高服務效率和質(zhì)量。
三部門還要求,各地要加強對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的績效考核,將預算編制、費用控制、服務質(zhì)量等納入考核范圍,促使其工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預算管理、提高服務質(zhì)量轉移。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作績效掛鉤的激勵機制。
2017醫(yī)保支付標準
藥品醫(yī)保支付標準是為醫(yī)保藥品消費所設定的支付標準,域外國家通常將其界定為醫(yī)?;鸹蛘A算需就某一藥品補償?shù)闹Ц痘鶞?。我國藥品醫(yī)保支付標準制度內(nèi)涵基于“結算基準、發(fā)現(xiàn)價格、引導價格”三要素:其一,醫(yī)保支付標準是醫(yī)保基金支付藥品費用的結算基準,與按比例支付相結合;其二,醫(yī)保支付標準形成的核心要義是“發(fā)現(xiàn)市場真實價格”而并非“制定價格”,而“發(fā)現(xiàn)價格”必然要依托來自真實市場中的可靠數(shù)據(jù);其三,醫(yī)保支付標準制度的政策初衷是引導價格合理形成,必須以體現(xiàn)藥品的質(zhì)量和療效價值為出發(fā)點。
如圖1所示。醫(yī)保支付標準制度的“發(fā)現(xiàn)價格”和“引導價格”功能都與市場運作體系密切相關,尤其要與三醫(yī)聯(lián)動政策框架下的“醫(yī)療”和“醫(yī)藥”的關鍵因素聯(lián)動。“醫(yī)療”關鍵因素中,醫(yī)療機構的醫(yī)院藥品供應保障與藥品集中采購制度密切相關,而采購分類將影響市場中不同分類藥品的價格形成、數(shù)據(jù)采集工作;“醫(yī)藥”關鍵因素中,藥品一致性評價的進程將對醫(yī)藥市場中藥品的質(zhì)量與療效格局產(chǎn)生重要影響,進而決定支付標準制定“按廠牌”還是“按通用名”。
藥品價格管理制度中,對藥品采取“分類”思路由來已久,從最初的單獨定價、差別定價等,到如今對藥品實行分類采購,進而影響藥品價格形成。因此,醫(yī)保支付標準作為重要的管理措施,其形成機制探究應從“如何分類”入手,其中一致性評價和藥品集中采購制度將成為醫(yī)保支付標準分類形成的核心因素。
1.一致性評價
2016年3月,國務院辦公廳發(fā)布《關于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》(以下簡稱“8號文”),對已批準上市的仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價作出工作部署。參比制劑原則上首選原研藥品,無法通過評價的仿制藥將面臨淘汰,市場上同通用名下仿制藥質(zhì)量和療效將逐步趨向一致。因此,將一致性評價作為首要分類依據(jù)是建立“按通用名”制定的藥品醫(yī)保支付標準制度的應有之義。
根據(jù)是否實施一致性評價,將藥品分為未實施評價藥品和已實施評價藥品。對于未實施評價藥品,由于藥品審評中“仿標準、不仿產(chǎn)品”,目前市場上同通用名下藥品之間的質(zhì)量和療效差異較大。故應按“廠牌”制定醫(yī)保支付標準,即“一廠牌,一支付標準”,使醫(yī)保支付標準制度發(fā)揮引導優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的政策杠桿效應,防止醫(yī)藥市場發(fā)生“劣幣驅(qū)良幣”現(xiàn)象,保障優(yōu)質(zhì)藥品的有效供應。
對于已實施評價藥品,理論上通過一致性評價后,同通用名下的藥品間質(zhì)量和療效基本無差異,故參照國際通行做法“按通用名”制定,即“一通用名,一支付標準”。
2.藥品集中采購
2015年6月,國家衛(wèi)計委發(fā)布《關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》(以下簡稱“70號文”),提出“實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購。”隨著新一輪藥品集中采購工作的展開和國家采購平臺規(guī)范化建設的同步推進,大量藥品采購數(shù)據(jù)將匯總到各省采購平臺和國家信息平臺,是現(xiàn)階段支付標準形成過程中“發(fā)現(xiàn)市場真實價格”的最可靠數(shù)據(jù)來源。
根據(jù)70號文分類,采購藥品主要為談判藥品、招標采購藥品和掛網(wǎng)采購藥品三類,其數(shù)據(jù)采集方式為:一是談判藥品,以政府與企業(yè)談判確定的價格為準;二是招標采購藥品,包括省級中標價、市級(談判)采購價、采購量、入庫量等;三是掛網(wǎng)采購藥品,包括醫(yī)療機構的采購價、采購量、入庫量等。此外,還有藥品經(jīng)由零售藥店等非平臺渠道采購銷售,數(shù)據(jù)采集難度較大,需單獨討論。
綜上所述,筆者基于一致性評價和藥品集中采購兩大關鍵政策因素,藥品可作如下細分(見圖2)。
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