2017改革醫(yī)保支付方式及方案
207財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2月20日聯(lián)合發(fā)布通知,要求改革基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式,實(shí)施門診按人頭付費(fèi),住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。下面是有2017改革醫(yī)保支付方式,歡迎參閱。
2017改革醫(yī)保支付方式
我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自建立以來(lái),覆蓋范圍不斷擴(kuò)大,保障水平逐步提高,在保障參保人員基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平等方面發(fā)揮了重要作用,但也面臨醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、基金運(yùn)行壓力增大等問(wèn)題,存在中長(zhǎng)期不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)。不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用部分抵消了政府投入的效果,加重了社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。
三部門要求,要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理,具體包括:科學(xué)編制收支預(yù)算,各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算;依法足額征收保費(fèi),各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,確保應(yīng)保盡保;規(guī)范個(gè)人賬戶支出,加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支出管理,個(gè)人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出;完善待遇支付政策,基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)要與籌資水平及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),提高基本醫(yī)療保障水平不應(yīng)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力。此外,堅(jiān)持基金精算平衡。
此外,三部門還要求實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際,全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ),門診按人頭付費(fèi),住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合,適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式,逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi),將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制,激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。
三部門還要求,各地要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核,將預(yù)算編制、費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量等納入考核范圍,促使其工作重心從審核報(bào)銷向費(fèi)用控制、加強(qiáng)收支預(yù)算管理、提高服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)移。鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作績(jī)效掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。
2017醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是為醫(yī)保藥品消費(fèi)所設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn),域外國(guó)家通常將其界定為醫(yī)?;鸹蛘A(yù)算需就某一藥品補(bǔ)償?shù)闹Ц痘鶞?zhǔn)。我國(guó)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度內(nèi)涵基于“結(jié)算基準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)價(jià)格、引導(dǎo)價(jià)格”三要素:其一,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?;鹬Ц端幤焚M(fèi)用的結(jié)算基準(zhǔn),與按比例支付相結(jié)合;其二,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成的核心要義是“發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)真實(shí)價(jià)格”而并非“制定價(jià)格”,而“發(fā)現(xiàn)價(jià)格”必然要依托來(lái)自真實(shí)市場(chǎng)中的可靠數(shù)據(jù);其三,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度的政策初衷是引導(dǎo)價(jià)格合理形成,必須以體現(xiàn)藥品的質(zhì)量和療效價(jià)值為出發(fā)點(diǎn)。
如圖1所示。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度的“發(fā)現(xiàn)價(jià)格”和“引導(dǎo)價(jià)格”功能都與市場(chǎng)運(yùn)作體系密切相關(guān),尤其要與三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策框架下的“醫(yī)療”和“醫(yī)藥”的關(guān)鍵因素聯(lián)動(dòng)。“醫(yī)療”關(guān)鍵因素中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院藥品供應(yīng)保障與藥品集中采購(gòu)制度密切相關(guān),而采購(gòu)分類將影響市場(chǎng)中不同分類藥品的價(jià)格形成、數(shù)據(jù)采集工作;“醫(yī)藥”關(guān)鍵因素中,藥品一致性評(píng)價(jià)的進(jìn)程將對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)中藥品的質(zhì)量與療效格局產(chǎn)生重要影響,進(jìn)而決定支付標(biāo)準(zhǔn)制定“按廠牌”還是“按通用名”。
藥品價(jià)格管理制度中,對(duì)藥品采取“分類”思路由來(lái)已久,從最初的單獨(dú)定價(jià)、差別定價(jià)等,到如今對(duì)藥品實(shí)行分類采購(gòu),進(jìn)而影響藥品價(jià)格形成。因此,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為重要的管理措施,其形成機(jī)制探究應(yīng)從“如何分類”入手,其中一致性評(píng)價(jià)和藥品集中采購(gòu)制度將成為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分類形成的核心因素。
1.一致性評(píng)價(jià)
2016年3月,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱“8號(hào)文”),對(duì)已批準(zhǔn)上市的仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)作出工作部署。參比制劑原則上首選原研藥品,無(wú)法通過(guò)評(píng)價(jià)的仿制藥將面臨淘汰,市場(chǎng)上同通用名下仿制藥質(zhì)量和療效將逐步趨向一致。因此,將一致性評(píng)價(jià)作為首要分類依據(jù)是建立“按通用名”制定的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度的應(yīng)有之義。
根據(jù)是否實(shí)施一致性評(píng)價(jià),將藥品分為未實(shí)施評(píng)價(jià)藥品和已實(shí)施評(píng)價(jià)藥品。對(duì)于未實(shí)施評(píng)價(jià)藥品,由于藥品審評(píng)中“仿標(biāo)準(zhǔn)、不仿產(chǎn)品”,目前市場(chǎng)上同通用名下藥品之間的質(zhì)量和療效差異較大。故應(yīng)按“廠牌”制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),即“一廠牌,一支付標(biāo)準(zhǔn)”,使醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度發(fā)揮引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的政策杠桿效應(yīng),防止醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)生“劣幣驅(qū)良幣”現(xiàn)象,保障優(yōu)質(zhì)藥品的有效供應(yīng)。
對(duì)于已實(shí)施評(píng)價(jià)藥品,理論上通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后,同通用名下的藥品間質(zhì)量和療效基本無(wú)差異,故參照國(guó)際通行做法“按通用名”制定,即“一通用名,一支付標(biāo)準(zhǔn)”。
2.藥品集中采購(gòu)
2015年6月,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(以下簡(jiǎn)稱“70號(hào)文”),提出“實(shí)行一個(gè)平臺(tái)、上下聯(lián)動(dòng)、公開(kāi)透明、分類采購(gòu)。”隨著新一輪藥品集中采購(gòu)工作的展開(kāi)和國(guó)家采購(gòu)平臺(tái)規(guī)范化建設(shè)的同步推進(jìn),大量藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)將匯總到各省采購(gòu)平臺(tái)和國(guó)家信息平臺(tái),是現(xiàn)階段支付標(biāo)準(zhǔn)形成過(guò)程中“發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)真實(shí)價(jià)格”的最可靠數(shù)據(jù)來(lái)源。
根據(jù)70號(hào)文分類,采購(gòu)藥品主要為談判藥品、招標(biāo)采購(gòu)藥品和掛網(wǎng)采購(gòu)藥品三類,其數(shù)據(jù)采集方式為:一是談判藥品,以政府與企業(yè)談判確定的價(jià)格為準(zhǔn);二是招標(biāo)采購(gòu)藥品,包括省級(jí)中標(biāo)價(jià)、市級(jí)(談判)采購(gòu)價(jià)、采購(gòu)量、入庫(kù)量等;三是掛網(wǎng)采購(gòu)藥品,包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)價(jià)、采購(gòu)量、入庫(kù)量等。此外,還有藥品經(jīng)由零售藥店等非平臺(tái)渠道采購(gòu)銷售,數(shù)據(jù)采集難度較大,需單獨(dú)討論。
綜上所述,筆者基于一致性評(píng)價(jià)和藥品集中采購(gòu)兩大關(guān)鍵政策因素,藥品可作如下細(xì)分(見(jiàn)圖2)。
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