按規(guī)定辦理有關(guān)參保手續(xù)，履行繳費義務(wù)后，職工自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。下面是學(xué)習(xí)啦小編精心為你們整理的南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手冊的相關(guān)內(nèi)容，希望你們會喜歡!

　　南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手冊

　　醫(yī)保基本政策

　　1、 如何參保

　　職工參保由用人單位統(tǒng)一到社會保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理《南京市民卡》(以下簡稱市民卡)，按規(guī)定辦理有關(guān)參保手續(xù)，履行繳費義務(wù)后，職工自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)?；踞t(yī)療保險調(diào)節(jié)資金繳納標準由市勞動保障部門根據(jù)上一年度本市社會平均工資測算后確定，并向社會公布。

　　用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員，以新建勞動關(guān)系為由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇。

　　2、 如何繳費

　　用人單位按照在職職工工資總額的9%繳納，在職職工按照本人工資收入的2%繳納，退休人員不繳費。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位按月在工資中代為扣繳。

　　3、 個人帳戶如何建立與使用

　　劃入個人賬戶的比例為：35周歲及以下，按本人繳費基數(shù)的3%劃入(含個人繳納的2%);36周歲至45周歲，按本人繳費基數(shù)的3.4%劃入(含個人繳納的2%);46周歲至退休前，按本人繳費基數(shù)的3.7%劃入(含個人繳納的2%);退休(職)人員按本人上月實發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃入。不滿70周歲的退休人員最低標準為70元/月(含應(yīng)由個人繳納的大病醫(yī)療救助費，下同)，滿70周歲不滿80周歲的退休人員最低標準為100元/月，80周歲及以上退休人員最低標準為150元/月，建國前參加革命工作的老工人最低標準為200元/月。

　　個人賬戶不僅可用于支付符合基本醫(yī)療保險的普通門診費用、定點零售藥店購藥費用以及職工住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、門診特定項目等費用中個人負擔(dān)的費用，且可支付體檢、門診、住院、購藥等個人自理及自費的醫(yī)療費用。個人賬戶資金不足支付時，由個人現(xiàn)金支付。個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，一般不得提取現(xiàn)金。

　　4、 參加大病醫(yī)療救助有何規(guī)定

　　凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，均要參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助費原則上由參保人員(含退休、退職人員)個人按每人每月10元標準繳納，其中：在職職工由參保單位按月統(tǒng)一代扣代繳;靈活就業(yè)人員由個人按月繳納;退休、退職人員每月直接從本人醫(yī)保個人賬戶中扣繳或由單位申請代扣代繳。

　　5、 什么是“起付標準”和“最高支付限額”

　　起付標準又稱起付線，是指統(tǒng)籌基金開始支付前，按規(guī)定必須由參保人員個人負擔(dān)的醫(yī)療費用額度，也就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“門檻”費;最高支付限額，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線”，是指統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費用的最高限額。

　　目前，我市參保人員門診統(tǒng)籌、門診慢性病和住院均要負擔(dān)起付標準。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為18萬元;大病醫(yī)療救助基金不設(shè)最高支付限額。

　　6、 基本醫(yī)療保險用藥有哪些規(guī)定

　　目前本市基本醫(yī)療保險用藥執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》(2010年版)(以下簡稱《藥品目錄》)和南京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄。

　　《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品主要是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品，主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。南京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄是臨床治療必需，療效較好，價格較低的治療性醫(yī)療機構(gòu)制劑。

　　根據(jù)《藥品目錄》對藥品使用限定的要求和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)范圍，綜合考慮不同定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、醫(yī)生資質(zhì)和地理位置等因素，分別確定各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的用藥等級。

　　參保人員使用《藥品目錄》中的西藥與中成藥(含民族藥)所發(fā)生的費用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的，甲類藥品按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，乙類藥品先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店對參保人員就醫(yī)用藥應(yīng)選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據(jù)病情按以下原則掌握藥量：門診急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最長不超過30日量;中藥煎劑不超過7劑量，特殊情況可適當延長，最長不得超過14劑量。出院帶藥不得超過本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般疾病為7日量，慢性疾病15日量。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)為參保病人使用有自付比例的乙類藥品或自費藥品時，應(yīng)告知并征得病人或家屬同意，其中自付比例30%(含30%)以上的乙類藥品和自費藥品，必須經(jīng)病人或家屬簽字后使用(急癥搶救除外);凡未經(jīng)病人或家屬簽字使用的，其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

　　參保人員到定點零售藥店購買《藥品目錄》中的非處方藥，可持市民卡直接購買;購買《藥品目錄》中的處方藥，須持有定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方、市民卡和門診病歷。

　　7、 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目有哪些規(guī)定

　　參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;屬于乙類目錄范圍的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;屬于丙類目錄范圍的，基本醫(yī)療保險不予支付，費用全部由個人自理。

　　參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費用，凡有費用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自付;限額內(nèi)的費用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;范圍外的其他特殊醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金均不予支付。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員使用自付比例40%(含40%)以上的診療項目和特殊醫(yī)用材料，以及自費診療項目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意(精神病人須征得單位或監(jiān)護人員同意)，并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救除外。

　　8、 哪些診療項目的費用醫(yī)療保險不予支付

　　(1)未納入《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項目價格》和《江蘇省特殊醫(yī)用材料價格管理辦法》范圍的，或未經(jīng)省、市物價主管部門核定收費標準的新增診療項目和特殊醫(yī)用材料費用，未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準許可開展的醫(yī)療設(shè)備或診療項目費用，未經(jīng)市人力資源和社會保障部門準入的或不符合分級、定點管理要求的診療項目和特殊醫(yī)用材料費用。

　　(2)國家、省、市規(guī)定的其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料費用。

　　(3)自費治療項目使用的醫(yī)用材料。

　　(4)分級管理范圍外的診療項目。

　　(5)定點診療項目在非定點醫(yī)療機構(gòu)使用的。

　　9、床位費醫(yī)療保險如何支付

　　床位費支付標準為每床日35元。實際床位費低于統(tǒng)籌基金支付標準的，以實際床位費支付;高于支付標準的，只支付標準內(nèi)的費用，超出部分由參保人員自付。

　　10、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費用醫(yī)療保險不予支付

　　(1)服務(wù)項目：

　?、賿焯栙M、院外會診費、病歷工本費等;

　　②出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。

　　(2)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：

　?、倬?轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;

　?、诳照{(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;

　　③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;

　?、苌攀迟M(含營養(yǎng)費、藥膳);

　　⑤文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用;

　?、蕻a(chǎn)婦衛(wèi)生費、單獨炮制膏、丸劑的加工費;

　　⑦其他不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費用(按省物價局等部門現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行)。

　　11、不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用

　　(1)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;

　　(2)應(yīng)當由第三人負擔(dān)的;

　　(3)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

　　(4)在境外就醫(yī)的。

　　如何享受大病醫(yī)療救助待遇

　　大病醫(yī)療救助待遇標準

　　大病醫(yī)療救助基金主要解決參保人員在一個自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標準按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用，大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。

　　凡符合職工醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，在一個自然年度內(nèi)，個人支付金額在2萬元以上部分，由大病醫(yī)療救助基金補助55%，補助金額最高不超過6萬元/人·年。對于80周歲以上的退休(職)人員，個人支付金額在2萬元以上部分，由大病醫(yī)療救助基金補助60%，補助金額最高不超過7萬元。

　　如何辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)和長期駐外手續(xù)

　　轉(zhuǎn)外就診人員如何辦理備案手續(xù)

　　參保人員確因治療需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，須由本市三級醫(yī)療機構(gòu)主任醫(yī)師會診并填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工轉(zhuǎn)外地就診申請表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)處(或“醫(yī)保辦”)審核蓋章后，報送市醫(yī)保中心備案。符合轉(zhuǎn)外備案條件的，發(fā)給備案回執(zhí)，發(fā)生的費用作零星報銷處理a。

　　長期駐外人員如何辦理登記備案手續(xù)

　　長期駐外人員是指駐外工作學(xué)習(xí)六個月以上的在職職工以及長期居住(定居)在外地的退休人員。長期駐外人員按規(guī)定填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險長駐外地人員登記表》，由用人單位統(tǒng)一到市醫(yī)保中心辦理登記備案。

　　長期駐外人員醫(yī)療費用如何結(jié)算

　　長期駐外的參保人員，當年個人賬戶余額于次年初一次性返還給單位(單位再轉(zhuǎn)付個人)或個人;如患有門診特定項目、門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診精神病的參保人員，須辦理相關(guān)的登記和準入手續(xù)，發(fā)生的門診特定項目、門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診統(tǒng)籌及住院費用，參照本市同級定點醫(yī)療機構(gòu)標準，由用人單位經(jīng)辦人到市醫(yī)保中心報銷。結(jié)算時必須持有病歷摘要、出院記錄或小結(jié)(復(fù)印件)、費用明細清單及有關(guān)票據(jù)原件。駐外門診精神病患者每年的門診定額包干費用，由用人單位到市醫(yī)保中心按規(guī)定辦理領(lǐng)取手續(xù)，并及時支付給參保人。

　　醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更的辦理

　　醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移

　　調(diào)入單位已參保，醫(yī)保關(guān)系隨養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)入新單位。調(diào)入單位未參保，醫(yī)保關(guān)系暫時中斷，個人賬戶余額可繼續(xù)使用。養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)出本統(tǒng)籌地區(qū)的，單位填報《個人賬戶一次性支付申請表》，到市醫(yī)保中心辦理退賬手續(xù);養(yǎng)老保險關(guān)系中止后一個月且已開具繳費憑證，個人賬戶余額以轉(zhuǎn)賬方式一次性退給單位或本人，收回市民卡，終止醫(yī)保關(guān)系。

　　參保人員在職轉(zhuǎn)為退休如何辦理確認手續(xù)

　　在職人員辦理退休手續(xù)后，對不足繳費年限的，由單位(靈活就業(yè)人員由區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu))憑《退休審批表》及退休花名冊，及時到市醫(yī)保中心辦理退休醫(yī)保待遇確認，繳費年限不足的按規(guī)定補足所差年限醫(yī)保費用后，享受退休人員醫(yī)保待遇。

　　參保人員去世如何辦理相關(guān)手續(xù)

　　養(yǎng)老保險關(guān)系注銷次月，由單位(靈活就業(yè)人員由區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu))憑《個人賬戶繼承申請表》、死亡證明復(fù)印件，到市醫(yī)保中心辦理個人賬戶余額繼承或退帳，并收回市民卡、終止醫(yī)保關(guān)系。

　　參保人員境外定居如何辦理相關(guān)手續(xù)

　　單位或區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)憑有關(guān)證明，填報《個人賬戶一次性支付申請表》，到市醫(yī)保中心辦理個人賬戶退賬手續(xù)，收回市民卡、終止醫(yī)保關(guān)系。

　　參保單位分立如何辦理登記手續(xù)

　　單位分立是指社保代碼變更或人員轉(zhuǎn)入新成立單位。由單位提供書面材料及時到市醫(yī)保中心辦理分立后醫(yī)保登記手續(xù)。

　　企業(yè)補充醫(yī)療保險

　　企業(yè)補充醫(yī)療保險

　　企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險的基礎(chǔ)上，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。

　　企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額5%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。

　　企業(yè)補充醫(yī)療保險資金主要用于本企業(yè)個人負擔(dān)較重職工和退休人員的醫(yī)藥費補助，不得劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。

　　靈活就業(yè)人員參保須知

　　靈活就業(yè)人員如何辦理參保手續(xù)

　　靈活就業(yè)人員按就近、就便的原則到戶口或居住地所在區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)：

　　(1)未辦理市民卡的需攜帶繳納養(yǎng)老保險費的銀行存折或銀行卡、身份證及身份證復(fù)印件到上述機構(gòu)辦理市民卡，然后持市民卡辦理參保手續(xù)。

　　(2)已辦理市民卡的可持市民卡、繳納養(yǎng)老保險費的銀行存折或銀行卡、身份證及身份證復(fù)印件到上述機構(gòu)辦理參保手續(xù)。

　　靈活就業(yè)人員參保后如何繳費

　　靈活就業(yè)參保人員醫(yī)療保險費暫按每人每月130元的標準繳納(其中：基本醫(yī)療保險費120、大病醫(yī)療救助費10元)。靈活就業(yè)參保人員必須在每月25日(含25日)之前持社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)給的南京銀行梅花卡或建設(shè)銀行卡，到南京銀行或建設(shè)銀行各網(wǎng)點同時繳納基本養(yǎng)老保險費、基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療救助費，逾期繳費或未足額繳費的，當月視同欠費，按欠費有關(guān)規(guī)定處理。

　　靈活就業(yè)人員可通過向銀行索取繳費對賬單查詢每月養(yǎng)老、醫(yī)療保險繳費及扣費情況。靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費由協(xié)議銀行在先扣繳基本養(yǎng)老保險費和欠費以后，按月扣繳。靈活就業(yè)人員可到就近的街道社會保障所免費開通社保通短信服務(wù)，每月接收繳費提示信息。

　　靈活就業(yè)參保人員中斷或未足額繳費，對醫(yī)療保險待遇有何影響

　　靈活就業(yè)人員參保后中斷或未足額繳納基本養(yǎng)老保險費、基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療救助費的，中止向個人賬戶劃撥資金，次月停止享受醫(yī)療保險待遇。3個月內(nèi)補足欠費的，補劃個人賬戶，計算連續(xù)繳費年限，并從補繳次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇，但欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人承擔(dān)。

　　靈活就業(yè)人員何種情況下按首次參保處理

　　靈活就業(yè)人員發(fā)生下列情況之一的，按首次參加基本醫(yī)療保險處理：

　　(1)在原單位已參加基本醫(yī)療保險，自與單位終止、解除勞動關(guān)系之日起，超過3個月未辦理續(xù)保手續(xù)的;

　　(2)經(jīng)部、省、市授權(quán)部門批準實行改革改制單位的終止、解除勞動關(guān)系人員，自與單位終止、解除勞動關(guān)系之日起，超過3個月未辦理參(續(xù))保手續(xù)的;

　　(3)靈活就業(yè)人員參保后中斷或未足額繳費超過3個月的。

　　靈活就業(yè)參保人員繳費年限有何規(guī)定

　　靈活就業(yè)參保人員的基本養(yǎng)老保險繳費年限(含視同繳費年限、實際繳費年限)，可視作基本醫(yī)療保險繳費年限，但不計算連續(xù)繳費年限。靈活就業(yè)參保人員以自由職業(yè)者身份或在用人單位參加本市基本醫(yī)療保險，只要未中斷繳費，連續(xù)繳費年限可合并計算。

　　靈活就業(yè)參保人員辦理退休手續(xù)時，繳費年限不足的怎么辦

　　原在本市行政區(qū)域范圍內(nèi)縣、區(qū)(醫(yī)療保險單獨統(tǒng)籌地區(qū))參加基本醫(yī)療保險人員的繳費年限，可與市區(qū)繳費年限累積計算連續(xù)繳費年限。

　　靈活就業(yè)參保人員辦理退休手續(xù)時，繳費年限(含視同繳費年限)須男滿25年、女滿20周年，且基本醫(yī)療保險連續(xù)實際繳費年限不少于10年，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。對繳費年限不足的，應(yīng)按公布的本市上一年度社會平均工資的9%，在辦理退休手續(xù)的當月25日(含25日)之前一次性足額補繳所差年限(按所差的最長繳費年限計算)的基本醫(yī)療保險費，補繳部分不補劃個人賬戶。

　　曾經(jīng)參加本地單位工作且于2003年8月31日以前退休的靈活就業(yè)人員辦理退休手續(xù)時，繳費年限(含視同繳費年限)須男滿25年、女滿20年，并一次性按當前靈活就業(yè)人員的繳費標準補繳自2003年9月至辦理退休時欠繳的基本醫(yī)療保險費。如果補繳后繳費年限(含視同繳費年限)仍然男不滿25年、女不滿20年的，還要一次性按退休時上年度社會平均工資的9%補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費。補繳的費用不補劃個人賬戶，補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用不享受醫(yī)保待遇。

　　逾期或未足額補繳所差年限基本醫(yī)療保險費的，從次月起停止享受醫(yī)療保險待遇;3個月內(nèi)補足所差年限基本醫(yī)療保險費的，從補繳的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，但逾期或未足額補繳期間發(fā)生醫(yī)療費用全部由個人承擔(dān)。

　　靈活就業(yè)參保人員在什么情況下醫(yī)療保險關(guān)系自行中止

　　靈活就業(yè)參保人員中斷或未足額繳費超過3個月的，及退休時醫(yī)療保險繳費年限不足，且3個月內(nèi)未足額補繳的，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，個人賬戶余額可繼續(xù)使用。

　　靈活就業(yè)人員零星報銷及個人賬戶支付

　　靈活就業(yè)人員零星報銷及個人賬戶支付有關(guān)申報材料由各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，送市醫(yī)保中心統(tǒng)一辦理，符合規(guī)定的費用由市醫(yī)保中心匯至靈活就業(yè)人員個人繳費卡內(nèi)。