2017年自考急救護(hù)理學(xué)重點(diǎn)
2017年自考急救護(hù)理學(xué)重點(diǎn)
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2017年自考急救護(hù)理學(xué)重點(diǎn)
一、氧療的生理學(xué)基礎(chǔ) ： 氧是人體有氧代謝所必需的物質(zhì)。缺氧會(huì)導(dǎo)致血液和組織不能充分氧合而發(fā)生無氧代謝和乳酸蓄積?引起代謝性酸中毒和其他代謝異常，最終發(fā)生器官功能障礙，甚至死亡。氧療是通過提高吸人氣中氧分壓來增高血氧飽和度，緩解或糾正缺氧的治療手段。氧療是緩解低氧血癥的有效措施，是治療呼吸衰竭的重要方法。
1、氣體交換：
(1)肺泡通氣:肺泡是人體與外界進(jìn)行氣體交換的場所。人體吸人空氣而呼出二氧化碳的過程稱為肺泡通氣。正常肺泡通氣使肺泡內(nèi)氣體不斷更新，保持肺泡氧分壓和肺泡二氧化碳分壓相對(duì)恒定。Pa02與肺泡通氣量、吸人氧濃度成正比。
(2)肺泡一毛細(xì)血管膜氣體彌散:氣體總是從壓力高處向壓力低處彌散。肺泡氧沿壓力梯度經(jīng)毛細(xì)血管膜向血液彌散，最后達(dá)到平衡;二氧化碳則沿相反方向彌散。通常，氧和二氧化碳彌散所需時(shí)間約為0.7S血液流經(jīng)肺毛細(xì)血管的時(shí)間約為0.7，?氣體交換時(shí)間充足。氣體彌散速率與肺毛細(xì)血管膜厚度成反比?巧肺泡膜面積成正比。
(3)肺內(nèi)通氣，血流比例關(guān)系:成人正常靜息通氣?'血流比例約為0?S。通氣/血流比例增大，通氣過剩，肺泡氣不能與血流充分交換，出現(xiàn)無效腔;通氣/血流比例減少，血流過剩，流經(jīng)肺臟的血液不能充分氧合，發(fā)生分流。
2?循環(huán)氧運(yùn)輸：從肺泡彌散到血液中的氧，在肺毛細(xì)血管內(nèi)與血紅蛋白結(jié)合成氧合血紅蛋白，經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)輸?shù)礁髌鞴倜?xì)血管后釋放到組織。氧運(yùn)輸循環(huán)狀態(tài)受血紅蛋白濃度的影響。
(1)心排血量:心排血量減少，氧運(yùn)輸能力下降。
(2)血紅蛋白攜氧量:血液中的氧以兩種形式存在:物理溶解和血紅蛋白化學(xué)結(jié)合。血紅蛋白結(jié)合氧是常壓狀態(tài)下氧運(yùn)輸?shù)闹饕问?。血紅蛋白濃度降低或性質(zhì)改變時(shí)，攜氧能力下降，氧運(yùn)輸減少。動(dòng)脈血氧飽和度與Pa吐的關(guān)系用氧解離曲線表示。氧解離曲線受許多因素影響，體溫升高、pH降低、二氧化碳分壓升高、2,3一二磷酸甘油酸增多均可使曲線石移;體溫降低、pH升高、二氧化碳分壓降低、2，3一二磷酸甘油酸減少、血紅蛋白變性均可使曲線左移。曲線右移有利于血紅蛋白氧解離;曲線左移，血紅蛋白與氧的親和力增加，氧釋放減少。3?氧輸送與氧消耗： 氧輸送為血液每分鐘釋放到組織中的氧量，氧消耗是單位時(shí)間內(nèi)組織從血液中提取的氧量。組織提取氧量等于其需要量，正常時(shí)約為700ml/nin。
二、氧療的臨床應(yīng)用：
1氧療裝置和方法 氧療裝置應(yīng)滿足下列基本要求:能控制吸人氧濃度;預(yù)防二氧化碳過度蓄積;盡可能減少呼吸阻力;最節(jié)約用氧;能供病人長期使用、且病人能夠耐受。
(1)自主呼吸病人的給氧裝置:
1)低流量供氧系統(tǒng):經(jīng)典低流量系統(tǒng)釋放的氧流量小于或等于15L/min，僅能供給病人部分所需吸人氣體。常用裝置有鼻插管、鼻導(dǎo)管相簡單面罩。鼻插管為一帶有兩個(gè)等長(約lcm)分叉的彈性管道，分叉插入到病人鼻前庭部，鼻插管有易于放置、重量輕、廉價(jià)、最易耐受等特點(diǎn)，用于病情穩(wěn)定的成人和兒童氧療，缺點(diǎn)是不易牢固固定，氧流量超過6一817min時(shí)，病人常有不適感。鼻導(dǎo)管為頂部有小孔的彈性導(dǎo)管，常連接濕化器，鼻導(dǎo)管可刺激鼻腔分泌，易發(fā)生導(dǎo)管堵塞，應(yīng)用時(shí)，至少每8小時(shí)更換一一次，目前多為鼻插管所代替?僅用于不能應(yīng)用鼻插管者或嬰兒長期氧療。簡單面罩為一無活瓣、無附貯袋的彈性面罩，可用于危重癥及創(chuàng)傷病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，以及急診室或手術(shù)后復(fù)蘇過程的短期氧療。氣管造口罩為一一個(gè)小的彈性罩，罩在氣管造口管上，由于室內(nèi)空氣稀釋作用，病人吸人氧濃度低于供氧濃度，其功能類似簡單面罩。
2)高流量供氧系統(tǒng):釋放氧流量大于或等于15L/mmn，能供給病人全部的吸人氣體，不受呼吸方式的影響?能保證精確、恒定的吸人氧濃度，又稱控制氧釋放系統(tǒng)，常用裝置有Vent、lri面罩、空氣稀釋噴霧面罩。Veltuh面罩，氧氣通過狹窄噴射口時(shí)形成噴射氣流，在周圍產(chǎn)生負(fù)屁，使環(huán)境申的空氣通過邊縫被吸人面罩，吸人空氣量與噴射口氧氣流速成反比，噴射口形成噴射氣流、氧氣流素越大，吸人空氣量越多?能精確控制吸人氧濃度，尤其適用于慢性阻塞性肺疾病病人急性加重期氧療。T型管為一簡單無重復(fù)的呼吸環(huán)路、直接插入到氣管導(dǎo)管內(nèi)，能提供恒定、可預(yù)置的吸人氧濃度?用于人工氣道病人。
3)附貯袋面罩系統(tǒng):有面罩和一一容量為1L的附貯袋組成，通過調(diào)節(jié)氧流量、使附貯袋一直處于膨脹狀態(tài)，保證病人不過多呼吸氧氣。部分重復(fù)呼吸面罩，面罩與附貯袋之間相通，該系統(tǒng)能降低終末吸人氧濃度;無重復(fù)呼吸面罩，在面罩與附貯袋之間及面罩體部排氣孔處安置單向活瓣?防止呼出氣體返回 附袋，也防止環(huán)境空氣混人面罩，常用于中、重度低氧血癥病人，如一氧化碳申毒和心力衰竭。
4)圍帳式氧療系統(tǒng):是一最古老的氧療裝置。塑料頭帽，是嬰兒控制性氧療的最好方法;氧帳能提供可控制的溫度、濕度環(huán)境;可用于成人和兒童控制性氧療?主要用于肺羹性纖維化或格魯布性喉炎兒童的霧化治療;早產(chǎn)兒保育器為一透明塑料暖箱，在供給氧氣同時(shí)能提供適宜的環(huán)境溫度。
5)高壓氧療系統(tǒng):高壓氧艙為能提供1個(gè)大氣壓以上壓力的密閉容器，有單人艙和多人艙。
(2)無自主呼吸病人的給氧裝置:無自主呼吸病人需借助呼吸機(jī)進(jìn)行氧療。除無自主呼吸病人外，下列情況也需用機(jī)械通氣治療
1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制:
2)高流量、高濃度給氧仍不能糾正的持續(xù)低氧血癥;
3)神經(jīng)一肌肉病變使通氣狀態(tài)惡化:0急性肺臟疾病時(shí)，氧分壓小于 6OmmHg，二氧化碳分壓大于6OmmHg;
4)肋骨骨折;
5)顱內(nèi)壓增高。
2，氧療的臨床應(yīng)用：
(1)氧療的目的:緩解低氧血癥、減輕慢性缺氧癥狀、減少與缺氧代償有關(guān)的心肺作功。
(2)氧療的原則:以最小供氧量獲取預(yù)期治療效果，病人不吸氧也能維持適當(dāng)動(dòng)脈氧合時(shí)應(yīng)停止氧療。
(3)氧療的適應(yīng)證;組織缺氧即是氧療適應(yīng)證，1984年，美國胸科學(xué)會(huì)與國家心、肺和血液學(xué)會(huì)聯(lián)合提出，Pa02小于6OmmHg或Sa()2，小于90%時(shí)需進(jìn)行氧療。
包括:1)心臟、呼吸驟停;2)呼吸衰竭;3)循環(huán)衰竭4)嚴(yán)重貧血5)解剖分流;6)代謝需要及耗氧量增加;7)用氧障礙型缺氧;8)高原病。
(4)臨床應(yīng)用:
1)輕度低氧血癥，可用鼻插管，氧流量為1~2Lmin;或簡單面罩，氧流量為 4L/min。
2)中、重度低氧血癥，應(yīng)用高流量系統(tǒng)或無重復(fù)呼吸系統(tǒng)給氧。
3)急性組織缺氧?心臟驟停復(fù)蘇、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、一氧化碳或氰化物中毒時(shí)，通過高流量供氧系統(tǒng)或無重復(fù)呼吸面罩給純氧，嚴(yán)重一氧化碳或氰化物中毒需進(jìn)行高壓氧治療。
(4)1型呼吸衰竭，治療目標(biāo)是使 PaU，大于或等于6OmmHg?？山o予較高流量氧氣吸人。(5)2型呼吸衰竭中，慢性阻塞肺疾病合并2型呼吸衰竭者，吸人高濃度氧可引起通氣不足，加重二氧化碳游留，此種病人氧療目標(biāo)是保證適當(dāng)動(dòng)脈氧合又不抑制通氣，采用持續(xù)低濃度低流量吸氧，最常用鼻插管給氧;非慢性阻塞性肺疾病2型呼吸衰竭者?可通過簡單面罩提供較高的吸人氧濃度。
1)支氣管哮喘病人應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥前Pa02，小于或等于55mmHg時(shí)，應(yīng)接受Venturi面罩氧療或鼻插管。
2)急性心肌梗死病人中等量氧有助于縮小梗死面積、
3)叢集性頭痛應(yīng)用無重復(fù)呼吸面罩吸人高濃度的氧能有效緩解癥狀。
4)慢性肺源性心臟病、彌漫性間質(zhì)性肺病和心力衰竭病人出現(xiàn)下列情況應(yīng)給予長期低流量氧療:Pa02，小于或等于55mmHg;Pa()2，小于或等于6OmmHg，合并外周水腫、血細(xì)胞比容大于或等于55%或心電圖上出現(xiàn)肺型P波。
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