北京兒童醫(yī)保怎么報(bào)銷的問題(2)
兒童醫(yī)療保險作用
雖然醫(yī)保政策在改革過程中逐步增加了覆蓋范圍，不少地區(qū)都將少兒納入了基本醫(yī)保范圍，但社會醫(yī)保“低保障、廣覆蓋”的原則決定了其保障限制多、用藥種類覆蓋少的特點(diǎn)，尤其是各種新式診療手段、新型特效藥物，不僅非常昂貴，而且均屬于自費(fèi)范疇。
更令人擔(dān)憂的是我國醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療水平高的城市醫(yī)院往往出現(xiàn)“一床難求”的窘境，惡劣的住院環(huán)境、繁雜的就診及報(bào)銷手續(xù)，都令人在就醫(yī)時心力交瘁。
另一方面，孩子的免疫系統(tǒng)尚未強(qiáng)固、抵抗力低，相比成年人，更容易收到病菌的感染;并且兒童的器官機(jī)能尚未發(fā)育健全、適應(yīng)能力差，正是疾病的高發(fā)階段。特別是0～6歲的幼兒，容易患一些小毛小病，如感冒、咳嗽、肺炎、支氣管炎等，住院風(fēng)險也較高。
此外，孩子天性喜歡探索世界，殊不知意外往往就這樣發(fā)生，有時盡管小傷小碰，但由于兒童抵抗力較低，產(chǎn)生交叉感染或者誘發(fā)他癥的情況也較多，住院和治療費(fèi)用也不菲。
針對這些情況，為了彌補(bǔ)社保缺點(diǎn)，加強(qiáng)孩子的醫(yī)療保障水平，家長是很有必要給孩子增加必要的少兒醫(yī)療保險，保證孩子的健康成長的。
兒童醫(yī)療保險責(zé)任
在保險合同有效期間內(nèi)，依據(jù)保險公司的相關(guān)規(guī)定，保險公司將承擔(dān)如下的少兒醫(yī)療保險的保險責(zé)任：
在保險期間內(nèi)，被保險人自合同生效日零時起因意外傷害原因或自合同生效日零時起滿30 日后(若續(xù)保，則續(xù)保合同項(xiàng)下沒有該 30 日的限制)因疾病原因在醫(yī)院住院治療，對其自住院之日起 90 日內(nèi)發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用分情況承擔(dān)給付住院醫(yī)療費(fèi)用保險金的責(zé)任：
情況一：若被保險人參加了當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險，則保險公司扣除當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險和其他途徑(包括但不限于社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、工作單位和本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等)所予補(bǔ)償后的余額按下表的比例一分段計(jì)算住院醫(yī)療費(fèi)用保險金。
情況二：若被保險人未參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險，則保險公司扣除其他途徑(包括但不限于社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、工作單位和本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等)所予補(bǔ)償后的余額按下表的比例二分段計(jì)算住院醫(yī)療費(fèi)用保險金。
兒童醫(yī)療責(zé)任免除
因下述一種或多種情形導(dǎo)致被保險人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：
1. 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;
2. 被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;
3. 被保險人醉酒，斗毆，故意自傷，服用、吸食或注射毒品;
4. 被保險人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車;
5. 被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物;
6. 被保險人從事高風(fēng)險運(yùn)動，包括但不限于潛水、跳傘、攀巖、探險、蹦極、駕駛滑翔機(jī)、武術(shù)比賽、摔跤、特技表演、賽馬、賽車等;
7. 未告知的既往癥及保險單中特別約定的除外疾病;
8. 被保險人患先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病;
9. 被保險人不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及上述原因引起的并發(fā)癥;
10. 被保險人療養(yǎng)、矯形、視力矯正手術(shù)、美容、牙科保健、康復(fù)治療、健康體檢、非意外事故所致整容手術(shù)或發(fā)生醫(yī)療事故;
11. 被保險人患精神疾病(以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類( ICD-10 )》為準(zhǔn));
12. 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;
13. 核爆炸、核輻射或核污染。
被保險人因上述情形或于上述期間身故的，本合同效力終止。若對被保險人未發(fā)生過保險金給付，本公司向投保人退還未滿期凈保費(fèi);否則，不予退還。
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