雖然買了重大疾病保險，但因為手術的名字有“一字之差”卻得不到賠償，朱先生已花了住院費3萬元，但一直沒敢把這個不幸的消息告訴剛做完手術的妻子。下面小編就來為大家講講這個保險的案例。

　　“按照保單條款，如果王女士做的是‘主動脈手術’，保險公司就應該賠償王女士13萬元。但保險公司卻說‘主動脈瓣手術’不算‘主動脈手術’，拒絕賠償。”朱先生說，“如果得不到賠償，不排除訴諸法律解決。”

　　保戶：本該賠13萬元

　　朱先生告訴記者，1998年，他的妻子王女士購買了中國人壽保險公司重大疾病保險，承保10種大病，年交保費1500元左右。“當時保險業(yè)務員說得很籠統(tǒng)，并沒有很具體的說明，而我們也就很自然地認為，按照保單的說法，只要是得了10種大病中的任何一種，保險都保。”

　　感到身體不適，今年8月王女士到海淀醫(yī)院就診。經(jīng)過檢查后海淀醫(yī)院診斷為心臟二間瓣有問題。9月4日，為了獲得更權威的意見王某又到阜外醫(yī)院進行檢查，得到了同樣的診斷結果。

　　9月17日，王女士在阜外醫(yī)院住院治療，并開胸進行手術。手術內容包括有主動脈瓣手術。由于買過保險，10月初，王某的丈夫朱先生帶著保單、醫(yī)院證明復印件來到位于海淀區(qū)知春路的中國人壽第二營業(yè)部。在表明理賠的要求后，該營業(yè)部的有關人員接待了他，并幫助他辦理了相關手續(xù)。

　　等到拒賠通知

　　朱先生說，“10月份我到海淀營業(yè)部申請理賠時，在遞交了相關資料后，詢問保險金什么時候能夠賠下來。理賠受理人員說60天以內可以將賠款打到我的賬戶上，沒想到11月初等來的卻是拒賠通知。”

　　對保險公司的回復，王某感到很意外，“當初不是說心臟病都保嗎，而且保單上也說承保主動脈手術嗎?為什么在拒賠通知書上都不直接告知客戶拒賠理由?”

　　由于王某對理賠結果很不滿意，于是業(yè)務員告訴王某，如果不能接受可以向保險公司提交申請進行復議。于是當天朱先生就寫好了有關材料并交給中國人壽的業(yè)務員，由他轉交給保險公司。

　　消協(xié)：屬于霸王條款

　　11月8日，王某又收到了中國人壽對于他們的理賠復議申請書的回復，但結果仍讓他大失所望。

　　不過與上次簡單的拒賠通知單相比，這次王某和朱先生終于知道了自己被據(jù)賠的原因。朱先生說，“在我遞交了復議申請后，在復議答復上，才詳細了解到了拒賠的理由，說是根據(jù)人民衛(wèi)生出版社的書籍介紹，‘主動脈瓣手術’不屬于主動脈手術。”

　　對于這樣的保險條款，消協(xié)認為是霸王條款。對于《保戶理賠須知》、公司理賠規(guī)定等在出險后才出示給消費者，并以此為依據(jù)少報醫(yī)療費。事實上這些文件大多涉及保險人的責任免除，與投保人、被保險人、保險受益人的經(jīng)濟利益直接相關。保險公司強迫消費者接受事先不知道的規(guī)定，并據(jù)此減免自己的保險責任，嚴重侵犯了消費者的知情權、自主選擇權和公平交易權，應負相應的法律責任。

　　打算繼續(xù)據(jù)理力爭

　　同時對于復議答復結果，朱先生認為還是不能接受，他決定要與保險公司繼續(xù)據(jù)理力爭。他認為：

　　首先，關于“主動脈手術”、“主動脈瓣手術”的定義在我與貴公司簽訂的保險合同條款中并沒有清楚的寫明，作為一個普通消費者，我并不清楚主動脈瓣手術不是主動脈手術，同時，“主動脈瓣手術”除外也并未寫入保險合同的責任免除條款當中。

　　其次，作為一名普通的保險消費者，我既不是專業(yè)的醫(yī)學工作者，也不是專業(yè)的保險從業(yè)者，我所理解的“主動脈瓣手術”應該屬于主動脈手術的一種，與貴公司的保險條款并不矛盾。況且，我國保險法第31條規(guī)定，對保險合同的條款有爭議的，應當作有利于被保險人和受益人的解釋。

　　最后，在1998年我向貴公司投保時，貴公司的保險代理人也并未事先提前明確告知主動脈瓣手術不屬于主動脈手術。

　　據(jù)了解，朱先生的書面意見由業(yè)務員交到公司，據(jù)負責該糾紛的業(yè)務員說，事情到了這個地步，北京公司已經(jīng)解決不了，已上交給總公司處理了。

　　信報記者黃靖濤

　　保險公司復議結果

　　尊敬的王孝坤女士：

　　您提交的理賠復議申請書已收到?，F(xiàn)回復如下：根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的第五版《系統(tǒng)解剖學》中的“體循環(huán)動脈(P232)”部分所述：主動脈由左心室出發(fā)，其始段為升主動脈，依次移動為主動脈弓，胸主動脈，腹主動脈，另有多個主動脈分支。第五版《系統(tǒng)解剖學》“左心室流出道(P215)”部分描述：左室流出道上界是主動脈口，周圍有主動脈瓣。因此說明主動脈瓣是左心室留出道的一部分，不屬于胸、腹主動脈范疇。

　　我公司“康寧終身”，“康寧定期”保險合同中的注釋已明確說明保險條款所列重大疾病中的“主動脈手術”是指“接受胸、腹主動脈手術，分割或切除主動脈瘤。但胸或腹主動脈的分支除外”。

　　因此“主動脈瓣手術”不屬于我公司“康寧終身”、“康寧定期”保險條款中的“主動脈手術”所規(guī)定保險責任范疇。根據(jù)保險法和本公司保險條款的相關規(guī)定，本公司不負保險金給付責任。