保險(xiǎn)理賠案例之友邦妊娠免責(zé)條款惹爭議

　　保險(xiǎn)案例的分析可以在理賠的時(shí)候有更多的依據(jù)，下面小編為大家講一個(gè)保險(xiǎn)的經(jīng)典理賠案例。

　　呂小姐出具友邦保險(xiǎn)理賠條款。

　　保險(xiǎn)公司稱宮外孕屬妊娠范疇 醫(yī)生稱宮外孕為婦科急腹癥

　　呂小姐購買了友邦保險(xiǎn)公司的三種醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)，今年2月，她因?qū)m外孕住院，申請保險(xiǎn)賠償時(shí)，友邦保險(xiǎn)稱宮外孕屬免責(zé)的妊娠范疇，不該賠付。呂小姐咨詢醫(yī)生后得知，宮外孕是婦科急腹癥，不屬于產(chǎn)科范疇,雙方在賠付問題上僵持不下。呂小姐認(rèn)為，友邦保險(xiǎn)有責(zé)任在保單上對宮外孕做出具體解釋，而不是到理賠時(shí)“摳字眼”。目前，友邦保險(xiǎn)已將呂小姐的案卷和訴求帶到上海友邦總部討論。

　　宮外孕住院申請理賠遭拒

　　從2003年7月起，呂小姐在美國友邦保險(xiǎn)有限公司北京分公司(下稱友邦保險(xiǎn))連續(xù)2年投保了《綜合個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)》及其五種附加險(xiǎn)，其中包括《附加每日住院給付收入保障保險(xiǎn)》、《附加住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》和《附加手術(shù)費(fèi)補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》。依據(jù)后三種保險(xiǎn)，友邦保險(xiǎn)對“被保險(xiǎn)人因疾病入院治療”的費(fèi)用有賠付責(zé)任。2005年2月，呂小姐因?qū)m外孕入院，手術(shù)治療和住院費(fèi)用共4000余元。

　　保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員也拿不準(zhǔn)宮外孕是否屬于賠付范圍，呂小姐為此特地咨詢了醫(yī)生。在得到“宮外孕是‘婦科急腹癥’一種病理疾病”的答復(fù)后，業(yè)務(wù)員決定去保險(xiǎn)公司申請賠償。友邦保險(xiǎn)理賠科退回了呂小姐的理賠申請，理由是保單的“責(zé)任免除”條款第3條寫明，保險(xiǎn)公司不賠償由“妊娠”造成的住院費(fèi)用。

　　宮外孕屬妊娠還是疾病意見不一致

　　友邦保險(xiǎn)企業(yè)傳播處工作人員宋正本說，友邦免責(zé)條款中的“妊娠”包括正常妊娠和異位妊娠。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》解釋，宮外孕即異位妊娠，是妊娠的一種。投保人和保險(xiǎn)公司從未就這一點(diǎn)發(fā)生過分歧。

　　北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育門診副主任醫(yī)師陳素文大夫說，按《婦產(chǎn)科學(xué)》的定義，正常妊娠時(shí)，受精卵在母體宮體腔內(nèi)膜著床屬正常發(fā)育。而受精卵在母體宮體腔外著床，即異位妊娠(宮外孕)時(shí)，就不可能正常發(fā)育成長，并且可能危及女性生命。在醫(yī)學(xué)上，宮外孕是一種常見的婦科急腹癥，不屬于產(chǎn)科范疇。“如果硬要把宮外孕歸類入妊娠或是疾病，這就不是個(gè)醫(yī)學(xué)問題，而是立場問題。”

　　客戶認(rèn)為友邦應(yīng)在保單上做具體解釋

　　呂小姐認(rèn)為，如果是保單上使用的詞匯存在歧義，友邦保險(xiǎn)有責(zé)任在保單上對該詞做出具體的解釋，而不是到了理賠的時(shí)候“摳字眼”。友邦保險(xiǎn)認(rèn)為“妊娠”的解釋是清楚和一貫的，“從來沒有人因?yàn)閷m外孕獲賠過”。

　　前天下午，呂小姐說，目前友邦保險(xiǎn)人身意外險(xiǎn)部經(jīng)理余之舟去上海開會(huì)時(shí)，把她的案卷和訴求帶到上海友邦總部，會(huì)在下周一給她答復(fù)。呂小姐表示，她已將保單和醫(yī)療憑證交給律師，“如果友邦保險(xiǎn)最終決定不予理賠，我會(huì)考慮起訴”。

　　■相關(guān)

　　太平洋保險(xiǎn)將“宮外孕”調(diào)整為賠付之列

　　記者查閱了中國人壽保險(xiǎn)公司和中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司的部分醫(yī)療類保單。

　　中國人壽醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)的免責(zé)條款中，使用的是“懷孕”一詞。95519中國人壽客服對該詞的解釋是“正常妊娠”，宮外孕作為一種疾病，不在免責(zé)范圍之內(nèi)。

　　太平洋保險(xiǎn)95500客服工作人員告訴記者，《附加終身住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)條款》于2002年修改。新條款指出，被保險(xiǎn)人由“宮外孕”導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)也在賠付之列。太平洋保險(xiǎn)理賠部的工作人員解釋，這一修改緣于在“宮外孕”理解上的分歧，所有的個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)種都統(tǒng)一做出了這一調(diào)整。