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護士差錯事故案例_護理差錯事故警示案例

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護士差錯事故案例_護理差錯事故警示案例

  護理工作安全問題是衡量護理質(zhì)量最敏感的指標,一位醫(yī)務(wù)人員,一個病區(qū)乃至一所醫(yī)院可因一起重大醫(yī)療事故而帶來嚴重后果,不但造成病人及家屬的重大損失,而且招之社會信譽下降,病人群體安全感喪失等。以下是學習啦小編分享給大家的關(guān)于護士差錯事故案例,一起來看看吧!

  護士差錯事故案例篇1

  某日,實習生×××根據(jù)醫(yī)囑(5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位)執(zhí)行加藥操作時,由于未認真核算胰島素劑量,誤將胰島素1瓶(400單位)當成4單位全部抽吸,正欲加入藥瓶內(nèi),幸被帶教老師及時發(fā)現(xiàn)并立即制止操作,從而避免了一宗嚴重

  護理差錯的發(fā)生。

  原因分析

  1、該實習生缺乏臨床經(jīng)驗,理論知識不扎實:未認識到胰島素藥物的特殊性,未意識到由于加藥劑量不當有可能引發(fā)的嚴重后果。

  2、護理安全意識差:該同學曾在老師的指導(dǎo)下多次加過胰島素,也學會了胰島素加藥劑量方法的計算,此次失誤純屬護理安全意識淡薄、當時思想開小差所致(據(jù)該同學事后回憶,當時她未意識到自己是在抽吸胰島素,仍以為是在抽吸V佳林)。

  吸取教訓及整改措施

  1、全科護士會議上通報此事,加強對護生的安全護理意識的培訓。

  2、強調(diào)帶教老師在帶教過程中堅守“放手不放眼”的原則。要有嚴謹?shù)慕虒W態(tài)度。

  3、指導(dǎo)護生在臨床實習過程中,一定要有認真負責,態(tài)度嚴謹?shù)膶W習精神。

  護士差錯事故案例篇2

  嬰兒的半截胳膊已經(jīng)發(fā)黑,有截肢的危險。

  大河網(wǎng)2月11日報道 一個6個月大的嬰兒到方城縣人民醫(yī)院兒科住院治療腹瀉,該院護士給孩子輸液扎針時,把止血帶綁在孩子胳膊上一天半,造成孩子半截胳膊發(fā)黑,目前孩子已轉(zhuǎn)入鄭州大學第一附屬醫(yī)院住院治療,主治醫(yī)生說不排除截肢可能。方城縣人民醫(yī)院有關(guān)負責人表示,該院將不惜一切代價幫助患兒療傷。

  可憐嬰兒被止血帶傷害

  據(jù)孩子的爺爺查某講,孩子是因為腹瀉到方城縣人民醫(yī)院住院的。2月4日上午,護士給孩子輸液。剛開始護士準備在孩子的手臂上扎針,就給孩子的手臂綁上了止血帶。因為孩子才6個月,手臂上找不到血管,護士最終在孩子的頭上扎針輸液,但綁在孩子手臂上的止血帶忘了取掉。從4日上午到5日晚上,孩子一直在哭,家屬一直認為是腹瀉導(dǎo)致孩子肚子疼。直到5日晚上,孩子的爺爺哄孩子時,無意中發(fā)現(xiàn)孩子的一只小手冰涼。他趕緊把孩子的手臂拉出來檢查,發(fā)現(xiàn)止血帶綁住的半截手臂已經(jīng)發(fā)黑。孩子的家人馬上找到醫(yī)生反映情況,醫(yī)生說讓家屬用熱毛巾敷一下就行。過了將近40分鐘,孩子的另外一位親屬聽到消息后趕到醫(yī)院,一看情況嚴重,立即去質(zhì)問醫(yī)生,醫(yī)院才開始重視,派護士對孩子的胳膊進行活血處理。

  孩子的姑姑說,給孩子扎針時,護士是把孩子抱到另外一個小床上進行的,所以家人不知道綁止血帶一事。現(xiàn)在天氣比較冷,幾個月大的小孩睡覺都不脫上衣,所以家人也就沒有發(fā)現(xiàn)止血帶一直綁著孩子的胳膊。

  據(jù)介紹,孩子家在方城縣清河鄉(xiāng)農(nóng)村,孩子的父母均屬于低智商者,僅能照顧自己的生活。孩子住院時,主要由孩子近70歲的爺爺照顧,父母不在身邊。

  轉(zhuǎn)院鄭州病情已有好轉(zhuǎn)

  2月5日,方城縣人民醫(yī)院派救護車把嬰兒轉(zhuǎn)到南陽市醫(yī)院,南陽市醫(yī)院的醫(yī)生說時間上已經(jīng)耽誤了,他們也無能為力,讓轉(zhuǎn)到鄭州大學第一附屬醫(yī)院。孩子連夜被轉(zhuǎn)到鄭州大學第一附屬醫(yī)院,該院專家吳教授第一時間給嬰兒做了開放手術(shù),目的是釋放出壞死的淤血。吳教授說,目前沒有其他辦法,手術(shù)之后也只能聽天由命,不排除截肢可能。2月10日,正在鄭州照顧小孩的爺爺查某接受記者采訪時說,孩子手術(shù)后恢復(fù)情況良好,膚色開始紅潤,在向良性方向發(fā)展,但是至少還要再做兩次手術(shù)。

  院方表示愿負完全責任

  據(jù)記者了解,方城縣人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對此事件表示,愿負完全責任,愿全部承擔孩子的所有醫(yī)療費用,包括家屬在鄭州的護理及其他相關(guān)費用,保證經(jīng)費供給及時。

  對于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度,孩子的家屬表示非常滿意。對于護士的責任,孩子的家屬表示不會進行深度追究,畢竟護士的年齡還小,希望她能引以為戒。

  2月7日下午,方城縣人民醫(yī)院負責人特意趕到鄭州大學第一附屬醫(yī)院看望了孩子。這位負責人表示:“我們醫(yī)院將對此事負責到底。”

  方城縣縣委對此事高度重視,責成方城縣衛(wèi)生局對此事進行調(diào)查。方城縣衛(wèi)生局目前已經(jīng)就此事作出調(diào)查報告。調(diào)查報告認定,患兒于2月3日下午3點左右因腹瀉入住方城縣人民醫(yī)院兒科病房,4日上午10點左前臂被綁上止血帶。直到5日晚7點左右,有關(guān)人員才發(fā)現(xiàn)止血帶仍扎在孩子的左前臂。

  根據(jù)調(diào)查的情況,方城縣衛(wèi)生局責成縣人民醫(yī)院對責任人作出嚴肅處理,并積極為患兒治療,承擔患兒的醫(yī)療費等各種費用。

  護士差錯事故案例篇3

  四川在線 昨日,是伍玲剖腹產(chǎn)下寶寶的第21天。這段時間,女兒則一直在成都婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科里。為了見女兒一面,昨日她專程從彭州趕到了成都。導(dǎo)致母女分離的,是3月2伍玲被安排在待產(chǎn)室輸液,當班的梅瑛本應(yīng)為她輸鹽水,誰知卻錯輸了近100毫升酒精。 伍玲現(xiàn)在最擔心的,是這次失誤會給女兒的健康帶來終生影響。為此,昨日下午,成都市婦兒中心醫(yī)院請來了川大華西第二醫(yī)院的專家為其會診。記者從彭州市衛(wèi)生局相關(guān)負責人處獲悉,該局已對此事作出處理:責令彭州市婦幼保健院對護士長梅瑛停職,護理部主任行政記大過;院長和主管副院長記過。

  輸液過程中孕婦發(fā)現(xiàn)鹽水錯成酒精

  伍玲回憶,3月2日她在彭州市婦幼保健院準備剖腹產(chǎn),上午9點過,她被安排在待產(chǎn)室輸鹽水。“針剛扎進去,我就覺得血管里既麻又痛。”伍玲說,她向護士提出過疑問,還被對方反問了一句:“你是不是很少打針吃藥哦?這個都忍受不了,等會兒打麻藥又咋辦?” 輸液20來分鐘后,她感覺頭昏昏沉沉,很想睡覺,但手上的麻痛又讓她睡不著。“藥水會不會有問題呢?”伍玲下意識瞇起眼睛朝上看,只晃到兩個液體瓶子,看不清上面的字。她慢慢坐起來,才看清楚輸液瓶里裝的是75%的外用酒精,已空了一大截。

  “酒精”兩個字徹底把她嚇清醒了,她趕緊按呼叫器叫來護士。這件事很快驚動了彭州市婦幼保健院的領(lǐng)導(dǎo)。經(jīng)過雙方協(xié)商,伍玲同意先做剖腹產(chǎn)。孩子出生后,她發(fā)現(xiàn)女兒呼吸有些急促。院方擔心出問題,就將孩子轉(zhuǎn)至成都市婦兒中心醫(yī)院。“酒喝多了會對身體有害,我的寶寶還在肚子里,就受了這么大個災(zāi)難。”伍玲說,她很擔心女兒的神經(jīng)、智力等方面會因為輸錯液受到影響。

  伍玲和家人找到彭州市婦幼保健院,希望對方給個說法。沒想到院方只同意賠償1萬元。這讓他們覺得醫(yī)院毫無誠意,提出了150萬元的索賠要求。1萬元和150讓雙方失去了談判的基礎(chǔ),醫(yī)院請伍玲走司法途徑。而伍玲說不愿打官司,“走司法途徑,耗時長又花精力。”她告訴記者,“當時提出150萬元只是一個氣話,并非她的本意。” 因為事情未解決,伍玲依然在彭州市婦幼保健院坐月子,女兒獨自呆在成都市婦兒中心醫(yī)院新生兒科的監(jiān)護室,雖經(jīng)院方幾番催促,仍未被接出院。成都市婦兒中心醫(yī)院新生兒科副主任巨蓉說,孩子接來時呼吸有些急促,經(jīng)過治療,一周前,孩子的各項指項都正常了,體重長到了8斤,希望家屬盡快接孩子出院。但打過幾次電話,家屬都以尚未解決好醫(yī)療糾紛為由,拒絕接孩子出院。

  巨蓉說,現(xiàn)在她們也很惱火。一方面,孩子占著醫(yī)療資源,別的孩子進不去;另一方面,孩子越來越需要與親人進行情感交流,這才利于孩子的成長。因伍玲和家人都擔心孩子的健康已受到損害,又不相信醫(yī)院方面“孩子一切正常”的說法,昨日,院方請來了川大華西第二醫(yī)院的專家為孩子會診。

  昨晚7點過,記者從巨蓉處獲悉,專家會診的結(jié)果是,孩子目前沒有酒精中毒的表現(xiàn)。伍玲的家屬說,之所以遲遲不接孩子出院,是擔心出院后,醫(yī)院就不再賠償了。

  護士差錯事故案例篇4

  某日,由于一病人心率快(145次/分),醫(yī)生開出醫(yī)囑5%GS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注,某低年資護士執(zhí)行準備藥物操作時取出了4支西地蘭(西地蘭劑量0.4mg/支)欲加藥,所幸當時旁邊有一老護士正在擺藥(準備第二天藥物),看到4支西地蘭感到很疑惑,遂問該護士醫(yī)囑劑量多少,該護士經(jīng)仔細查對后才發(fā)現(xiàn)多拿了3支西地蘭,

  由此避免了一宗嚴重護理差錯發(fā)生。

  原因分析

  1、未認真執(zhí)行查對制度,憑主觀臆想行事(據(jù)該護士事后回憶她當時腦海里就誤

  以為西地蘭是0.1mg/支),所以未加多想就拿了4支。

  2、臨床經(jīng)驗不足:雖然認識到了西地蘭藥物的特殊性,但由于工作中很少使用該

  藥物,故對該藥劑量不熟悉。

  3、該護士一貫工作麻利,習慣追求工作速度,故不能做到耐心查對。

  吸取教訓及整改措施

  1、全科護士會議上通報批評,認真執(zhí)行查對制度,加強低年資護士對某些特殊藥

  物的知識的培訓,并強調(diào)其重要性。

  2、切忌憑主觀臆想行事。

  3、在配藥前要做到二人查對。


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