參加新農合的農民，凡在定點醫(yī)療機構門診、住院的，都可獲得新農合報銷，其報銷范圍主要包括藥物報銷、檢查費用報銷、床位費報銷等。以下是學習啦小編分享給大家江西新農村合作醫(yī)療報銷比例以及江西新農村合作醫(yī)療報銷范圍，一起來看看吧!

　　江西新農村合作醫(yī)療報銷比例范圍

　　1、門診補償：

　　(1) 村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。

　　(2) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。

　　(3) 二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

　　(4) 三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

　　(5) 中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。

　　(6) 鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。

　　2、門診補償

　　(1) 報銷范圍：

　　A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。

　　B、60周歲以上老人在鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

　　(2) 報銷比例：

　　鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。

　　3、大病補償

　　(1) 鎮(zhèn)風險基金補償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

　　4、哪些不屬報銷范圍入標題

　　(1) 自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用;

　　(2) 門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;

　　(3) 車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;

　　(4) 矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;

　　(5) 報銷范圍內，限額以外部分。

　　江西省新型農村合作醫(yī)療大病保險實施細則

　　江西省新型農村合作醫(yī)療大病保險實施細則(試行)根據國家發(fā)改委等六部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和《江西省發(fā)展改革委等六部門關于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》(贛發(fā)改社會〔2013〕537號),為進一步推進大病保險制度建設,保證大病保險試點工作順利開展,特制定本實施細則。

　　一、籌資標準按照統(tǒng)籌地區(qū)當年新農合籌資標準5%左右的比例(2013年不低于籌資標準5%比例),由統(tǒng)籌地區(qū)根據《財政部人力資源社會保障部衛(wèi)生計生委保監(jiān)會關于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)規(guī)定,在新農合歷年累計結余基金或當年統(tǒng)籌基金中劃出用于購買大病保險的資金。

　　二、統(tǒng)籌層次2013年,每個設區(qū)市至少選擇一個縣(市、區(qū))啟動新農合大病保險試點,歷年累計結余基金較多的設區(qū)市可以設區(qū)市為單位統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。2015年,覆蓋全省所有開展新農合縣(市、區(qū))。

　　三、保障內容

　　(一)保障對象大病保險的保障對象為新農合的參合人。

　　(二)保障范圍參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,按現行新農合政策補償后,需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分,再由大病保險給予保障。

　　1、起付線。參照當地統(tǒng)計部門公布的上一年度農村居民年人均純收入,具體標準由設區(qū)市政府確定;對符合醫(yī)療救助條件的參合人,起付線下降50%,起付線每參合年度內只扣減一次。

　　2、合規(guī)醫(yī)療費用。以設區(qū)市為單位,按參合人住院治療的流向,分為市內和市外二類。

　　(1)市內合規(guī)醫(yī)療費用是指參合人在市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院,住院期間實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用作為合規(guī)醫(yī)療費用,設區(qū)市可規(guī)定不予支付的事項。

　　(2)市外合規(guī)醫(yī)療費用是指參合人在省級定點醫(yī)療機構、非定點醫(yī)療機構住院,住院期間發(fā)生的可報費用作為合規(guī)醫(yī)療費用。

　　(3)按住院補償辦法進行補償的門診大病、重大疾病的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。具體如下：惡性腫瘤放化療、腎衰透析、血友病輸血(含Ⅷ因子)、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。在市、縣級定點醫(yī)療機構進行器官移植后抗排斥治療,因病情需要選用的超出新農合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進口藥品),納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。慢性粒細胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼,耐藥患者的二代尼洛替尼或達沙替尼,開展了慈善援助項目的藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用,納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

　　(三)保障水平新農合大病保險按醫(yī)療費用高低分段補償。參合患者按現行新農合政策補償后(農村居民重大疾病救治補償政策繼續(xù)執(zhí)行),個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用扣減起付線金額后,0元至5萬元部分,補償比例不低于50%;5萬元以上至10萬元部分,補償比例不低于60%;10萬元以上部分,補償比例不低于70%。大病保險年封頂線不低于25萬元。

　　四、招投標管理

　　(一)招標管理設區(qū)市衛(wèi)生、財政部門按照國家、省有關政策規(guī)定,制定本市的新農合大病保險招投文件;由設區(qū)市衛(wèi)生行政部門負責通過政府招標擇優(yōu)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構;縣(市、區(qū))不得另行招標選擇承辦大病保險的商業(yè)保險機構。原則上各設區(qū)市按照有關規(guī)定統(tǒng)一招標擇優(yōu)選擇一家商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作。為平穩(wěn)試點,各設區(qū)市要在已經承辦了城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險機構中,通過政府招標選定一家商業(yè)保險機構承辦新農合大病保險。

　　(二)商業(yè)保險機構基本準入條件承辦大病保險的省級分公司必須具備以下基本條件：

　　1、總公司具有大病保險經營資質;

　　2、總公司批準同意開展大病保險業(yè)務并提供相關業(yè)務、財務、信息技術等支持;

　　3、省級分公司取得江西保監(jiān)局認可的承辦大病保險資質;

　　4、省級分公司及所轄承辦地區(qū)的分支機構近三年內未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大行政處罰;

　　5、具有良好市場信譽,近三年內未發(fā)生因嚴重損害消費者利益而引發(fā)的群眾性事件或社會影響惡劣的負面新聞報道;

　　6、具備覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的、功能完備的專項服務網絡：

　　(1)在開展大病保險業(yè)務的統(tǒng)籌地區(qū)設立了大病保險專門組織架構,負責大病保險相關工作人員管理、政策宣傳、日常咨詢、業(yè)務支持等,并能夠與當地新農合經辦機構或定點醫(yī)療機構合署辦公;

　　(2)建立了較為健全的風險管控制度,能有效防范和處置各類政策性風險、過度醫(yī)療、騙保欺詐等經營風險和公司經營管理過程中的違法違規(guī)風險等;

　　(3)建立了獨立核算的大病保險財務管理體系;

　　(4)建立了與醫(yī)保、醫(yī)療機構互通的集費用審核與結算、醫(yī)療行為監(jiān)督和管理、參保人信息采集等功能于一體的大病保險信息平臺。

　　(三)投標管理

　　1、具備大病保險經營資質的省級分公司自愿作為投標人參加投標;或授權所在地市分公司(中心支公司)以省級分公司名義參加招標,省級分公司必須派員全程參與。

　　2、在同一設區(qū)市,同一保險集團公司只能一家子公司(即保險公司總公司)批準同意下屬省級分公司參加投標。

　　3、在同一設區(qū)市,不得兩家或兩家以上省級分公司聯合投標,不得一家中標后與其他公司聯合經營。

　　4、投標人應按照招標文件的要求編制投標文件,對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。投標文件應經保險公司總公司批準同意,并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。

　　五、合同管理

　　(一)合同簽訂

　　商業(yè)保險機構中標后,應以省級分公司為主體與設區(qū)市招標人統(tǒng)一簽訂大病保險合同;縣(市、區(qū))不得與保險公司另行簽訂大病保險合同。保險合同一年一簽,原則上合作期限不低于3年。保險合同要明確雙方的責任、權利、義務及商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務發(fā)生管理運行費用的具體內容。商業(yè)保險機構在市級、縣級新農合經辦機構合署辦公,需承擔必要的水費、電費、房租等支出,并應在合同中明確費用標準。在合同執(zhí)行期間,在每一保險年度續(xù)保時,應根據本地醫(yī)療費用自然增長和上年度業(yè)務實際經營情況,對大病保險籌資標準、起付線、合規(guī)醫(yī)療費用范圍等進行必要的調整和修訂。

　　(二)保費的交付

　　中標商業(yè)保險機構應與設區(qū)市招標人在大病保險合同中明確約定,由投保人于大病保險合同簽訂一個月內,以合同簽訂當月參保人數為基數,按年、足額、一次性向商業(yè)保險機構劃轉保費。目前,保費暫由大病保險試點縣(市、區(qū))向商業(yè)保險機構劃轉,實行新農合設區(qū)市級統(tǒng)籌后,由設區(qū)市直接向商業(yè)保險機構統(tǒng)一劃轉。年內新增參保人員,投保人應及時申報名單,按統(tǒng)一標準劃轉保費。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規(guī)定免征營業(yè)稅。

　　(三)風險調節(jié)機制

　　1、商業(yè)保險機構應加強大病保險業(yè)務成本核算管理,嚴格區(qū)分專屬費用和共同費用,合理認定費用歸屬對象,據實列支經營大病保險所發(fā)生的費用支出。

　　2、要遵循收支平衡、保本微利的原則,在綜合考慮商業(yè)保險機構人力及服務成本基礎上,合理控制商業(yè)保險機構的盈利率。各設區(qū)市可針對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農合基金返還資金,或者結轉至下一年度支付大病醫(yī)療費用及政策性虧損;發(fā)生政策性虧損的,在下一年度予以調整。

　　(四)違約責任建立以保障水平和參合人滿意度為核心的考核辦法。商業(yè)保險機構不得因本身經營原因,單方終止履行大病保險合同。因違反合同約定或發(fā)生嚴重損害參合人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

　　六、承辦服務

　　(一)承辦和管理力量承辦大病保險的商業(yè)保險機構應按規(guī)定配備承辦和管理力量,包括大病保險經辦服務和定點醫(yī)療機構監(jiān)管人員,具體標準如下：每市市級專職人員不少于8名,每縣(市、區(qū))縣級專職人員不少于6名,每縣(市、區(qū))鄉(xiāng)級專職或兼職人員不少于所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)數的50%。承辦大病保險的商業(yè)保險機構與市級、縣級新農合經辦機構采用合署辦公的形式,設立服務窗口,開展大病保險的管理與服務工作;在定點醫(yī)療機構設立專業(yè)服務窗口,派出駐院代表,實行駐點巡查或流動巡查,開展醫(yī)療費用管控和住院銜接等各項服務工作。

　　(二)理賠結算商業(yè)保險機構要加強與新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務。建立大病保險結算信息系統(tǒng),與新農合和定點醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)實時互聯互通,實行大病報銷即時結算。

　　新農合醫(yī)保報銷流程

　　1、申請人：參合病人本人或者其配偶、父母、子女。參合病人本人不能親自辦理申請手續(xù)且沒有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代其申請;沒有兄弟、姐妹的，由村民委員會負責人代其申請。由其代理人代理申請的，應當提交代理人的身份證復印件及與參合病人關系的證明材料。

　　2、受理機構：縣級以下(含縣級，下同)定點醫(yī)療機構。

　　3、申請結果：(1)申請報銷的參合病人身份證明材料真實、提交材料齊全的，應當場受理;(2)對參合病人身份證明材料有疑義的，應移交合作醫(yī)療管理經辦機構核實其身份;(3)對提交材料不齊的，應一次性書面告知需要補齊的全部材料。

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