急性重癥胰腺炎的癥狀_急性重癥胰腺炎怎么辦
重癥急性胰腺炎起病兇險(xiǎn),病死率較高。對重癥急性胰腺炎的早期識別及早期治療有助于減少器官衰竭、感染等并發(fā)癥的發(fā)生,降低病死率。急性重癥胰腺炎有哪些癥狀?急性重癥胰腺炎有哪些治療方法?下面就是學(xué)習(xí)啦小編給大家整理的急性重癥胰腺炎的癥狀,希望對你有用!
急性重癥胰腺炎癥狀
1.腹痛:約95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就診。SAP患者腹痛時(shí)間可持續(xù)1~2周。發(fā)病3~4周后出現(xiàn)腹痛,需警惕胰腺膿腫的形成。有少數(shù)患者,尤其是老年人或身體虛弱者有時(shí)只有輕微腹痛,甚至無腹痛,但是容易發(fā)生突然休克或猝死,預(yù)后較差。
2.惡心、嘔吐:在起病后幾乎全部患者有惡心、嘔吐,嘔吐物為食物或膽汁,偶有患者可吐出蛔蟲,嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重程度一致。嘔吐后腹痛常不能緩解。
3.腹脹:SAP患者通常腹脹明顯,出現(xiàn)腸郁張或并發(fā)麻痹性腸梗阻。
4.發(fā)熱:發(fā)病一周內(nèi)發(fā)熱系SIRS反應(yīng)所致,第二周后出現(xiàn)發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織的繼發(fā)感染或胰腺膿腫形成。
5.黃疸:一般在病初24小時(shí)內(nèi)不出現(xiàn)黃疸,起病后第2~3日內(nèi)由于胰頭水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)阻塞性黃疸,多在幾日內(nèi)消退。如黃疸持續(xù)不退或加深,應(yīng)懷疑合并膽總管結(jié)石。發(fā)病第二周后出現(xiàn)黃疸,應(yīng)考慮由胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管所致。
6.休克:SAP患者有時(shí)候會出現(xiàn)休克現(xiàn)象,表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚呈大理石花斑樣紫紺、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速。暴發(fā)型者可在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)猝死。因此,在遇到突然休克的患者,用其他常見原因不能解釋時(shí),應(yīng)考慮到重癥急性胰腺炎的可能性。
急性重癥胰腺炎的診斷
一、血清酶學(xué)檢查:
血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎最簡單而又敏感的方法,約90%的患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高,一般常超過正常的3~5倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病變嚴(yán)重程度不成比例,有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持續(xù)升高超過10日,則提示有胰管梗阻、胰腺假性囊腫形成或胰腺膿腫等。
二、血清標(biāo)志物:
血清標(biāo)志物不是診斷急性胰腺炎的獨(dú)立指標(biāo),但是可作為判斷胰腺壞死和疾病嚴(yán)重程度的輔助性指標(biāo)。包括C-反應(yīng)蛋白(CRP)、IL- 6、IL-8和TNF。CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物,CRP值的變化與急性胰腺炎的預(yù)后分?jǐn)?shù)呈正相關(guān),通常認(rèn)為 CRP>250mg/L,提示廣泛的胰腺壞死。
三、嚴(yán)重度評估
重癥急性胰腺炎有很多臨床評估指標(biāo),國內(nèi)外應(yīng)用最多的有Ranson指標(biāo),近年來多采用APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥急性胰腺炎需符合 Ranson診斷指標(biāo)≥3項(xiàng),或符合APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)≥8分。BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)(表2)≥3分。APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)在急性胰腺炎進(jìn)程中的任何時(shí)期都可用來定量其嚴(yán)重程度,但是過于繁復(fù),不便記憶;而Ranson指標(biāo)主要用于酒精相關(guān)性胰腺炎,只適用于發(fā)病后48h內(nèi)。
四、影像學(xué)對急性胰腺炎的診斷和分期:
動態(tài)增強(qiáng)CT掃描是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴(yán)重度分級及并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法??偟拿舾行詾?7%,對胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為90%。其他方法如超聲、ERCP等可從不同角度反映胰腺的病變狀態(tài)。CT影像上胰腺炎癥的嚴(yán)重程度分級為AE級,利用CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)可以從形態(tài)學(xué)上準(zhǔn)確劃分急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。如果BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)≥3分,臨床上可考慮為重癥急性胰腺炎。
急性重癥胰腺炎的治療
一、非膽源性重癥急性胰腺炎的治療原則
根據(jù)病程的不同時(shí)期,采取不同的治療措施。
(一)早期治療
1、內(nèi)科治療:此期為急性全身炎癥反應(yīng)期(SIRS),治療重點(diǎn)是加強(qiáng)監(jiān)護(hù),糾正血液動力學(xué)異常,維持水電解質(zhì)平衡,能量支持,防止局部及全身并發(fā)癥的出現(xiàn)。
?、俦O(jiān)護(hù):嚴(yán)密觀察患者的生命體征與尿量,每日至少2次進(jìn)行認(rèn)真的腹部檢查,了解有無腹肌緊張、壓痛程度和范圍、有無腹水以及腹部腫塊形成,每日或不定期檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血和尿淀粉酶、電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣)與血?dú)獾?,需要時(shí)急診腹平片、B超及CT檢查。
?、诳剐菘思凹m正水電解質(zhì)平衡紊亂:應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì),維持有效循環(huán)血量。重癥患者常有休克,應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品,輸液速度及量根據(jù)中心靜脈壓與治療反應(yīng)加以調(diào)整。若循環(huán)衰竭癥狀無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)心力衰竭,可加用升壓藥物或強(qiáng)心劑。
?、垡种苹驕p少胰液分泌,讓胰腺得到充分休息。
(1)禁食及留置胃管行胃腸減壓
(2)H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑:如法莫替丁、奧美拉唑等,既可抑制胃酸分泌,減少對胰酶分泌的刺激,又可防止急性胃粘膜病變的發(fā)生。
(3)生長抑素類藥物:目前臨床上應(yīng)用的有兩種,一是天然生長抑素施太寧;二是生長抑素類似物奧曲肽(商品名為善寧)。經(jīng)實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí),生長抑素或類似物為治療重癥急性胰腺炎效果較好的藥物。奧曲肽的使用方法是:首次100μg靜脈注射,以后用每小時(shí)25μg持續(xù)靜脈滴注,持續(xù)5~7天。這類藥物應(yīng)在禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充有效循環(huán)血容量等基礎(chǔ)上盡早使用。
?、芙獐d止痛:可使用阿托品或654-2肌注,其不良反應(yīng)有心動過速、尿潴留與腸麻痹,對SAP患者慎用。通常止痛采用杜冷丁(50~100mg)肌注,但不宜使用嗎啡。
?、蓊A(yù)防性使用抗生素:重癥急性胰腺炎患者常存在胰腺壞死組織繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺周圍膿腫,故應(yīng)給予足量抗生素治療以防止繼發(fā)感染。由于其致病菌多數(shù)為腸源性革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌和厭氧菌等,故應(yīng)選用相應(yīng)的能透過血胰屏障的廣譜抗生素,如喹諾酮類、亞胺培南(泰能)等,厭氧菌感染選用甲硝唑。有推薦使用泰能500mg,3/日,共2周。關(guān)于急性胰腺炎時(shí)是否考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素,至今尚有爭議。有些研究報(bào)道認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o臨床價(jià)值。目前一般認(rèn)為,在重癥急性胰腺炎應(yīng)預(yù)防性使用抗生素,可以降低胰腺壞死組織的繼發(fā)感染。
?、抟种埔让富钚裕簝H適用于重癥急性胰腺炎早期,如加貝酯(Foy)、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等,但臨床療效均不理想。
?、哐芑钚运幬铮喝绲?、前列腺素E1可以改善胰腺微循環(huán),穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞。
?、?a href='http://www.zbfsgm.com/yangsheng/yingyang/' target='_blank'>營養(yǎng)支持:重癥急性胰腺炎時(shí)由于機(jī)體高分解狀態(tài),從病程早期即開始營養(yǎng)支持。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)SAP應(yīng)予以全胃腸外營養(yǎng)TPN,目前更趨向于早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteric nutrition,EEN)。有報(bào)道重癥急性胰腺炎實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng),可以維持和改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,防止腸道細(xì)菌易位和腸源性感染。和TPN相比,EEN更安全、簡便,且降低住院費(fèi)用。通常在發(fā)病第3或4天,經(jīng)內(nèi)鏡或在X線引導(dǎo)下給患者置入鼻空腸管,并給予半量要素飲食。能量密度為 4.184J/ml,如能耐受,逐漸增量至全能營養(yǎng)配方。
?、犷A(yù)防和治療腸道衰竭:急性胰腺炎并發(fā)的感染通??杉又匾认贀p傷導(dǎo)致的SIRS反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征(MODS),即急性胰腺炎的“二次打擊”效應(yīng),而腸道功能衰竭是觸發(fā)MODS的主要原因。因此預(yù)防和治療腸道衰竭在重癥急性胰腺炎的治療中起重要作用:
(1)盡早恢復(fù)腸道功能,生大黃15g每天3次(或硫酸鎂、乳果糖)口服或胃管內(nèi)灌注,或中藥皮硝500g每天兩次全腹外敷等,促進(jìn)腸道動力,減輕腸壁水腫。
(2)調(diào)節(jié)腸道菌群,改善宿主腸道微生態(tài)平衡。補(bǔ)充益生元(probiotics)和益生菌(prebiotics)如雙歧桿菌、乳桿菌、宮入菌等。
(3)選擇性腸道去污(selective decontaminationof digestive tract,SDD)。這是基于清潔灌腸、切除大腸和灌注腸道不吸收抗生素而降低實(shí)驗(yàn)性ANP腸道細(xì)菌移居率所提出的。臨床表明,以硫酸多黏菌素E、兩性霉素B和諾氟沙星為主的SDD方案能顯著降低SAP患者胰腺壞死組織感染發(fā)生率,降低患者死亡率。
(4)盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。
(5)補(bǔ)充外源性生長因子和代謝必需物質(zhì)。研究證實(shí)生長激素和谷氨酰胺具有顯著的下調(diào)腸黏膜上皮細(xì)胞凋亡、抑制炎癥因子產(chǎn)生,調(diào)節(jié)腸道局部免疫功能,降低細(xì)菌易位等作用。
?、獠l(fā)癥處理:如急性呼吸窘迫綜合征時(shí),除腎上腺皮質(zhì)激素外,必要時(shí)氣管切開,并使用呼氣終末正壓(PEEP)人工呼吸機(jī)。
2、對治療過程中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)
在內(nèi)科保守治療過程中,若懷疑有感染者,需作CT及CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(FNA),判斷胰腺壞死及胰外侵犯是否有感染。對臨床上體溫 ≥38℃,WBC≥20×109/L和腹膜刺激征范圍≥2個(gè)象限者,或CT上出現(xiàn)氣泡征,或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌者,均可判為壞死感染。凡證實(shí)有感染者,超過24h正規(guī)內(nèi)科治療病情無好轉(zhuǎn),則應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。
手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)和小網(wǎng)膜腹腔引流加灌洗。有胰外腹膜后間隙侵犯者,應(yīng)作腹膜后壞死組織清除及引流,或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。有膽道感染者,加作膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴(yán)重者,需作胃造瘺及空腸營養(yǎng)性造瘺。
(二)中期治療
此期指急性胰腺炎發(fā)病二周之后,主要矛盾轉(zhuǎn)化為壞死胰腺的感染與臟器功能衰竭。此期主要觀察壞死胰腺組織有無感染,通常認(rèn)為無菌性壞死不需外科手術(shù)治療,而感染性壞死則需手術(shù)治療,手術(shù)方法見上所述。
(三)后期并發(fā)癥的治療
1、假性囊腫
重癥急性胰腺炎患者通常出現(xiàn)急性液體積聚,其中50%自行吸收消失,另50%發(fā)展為假性囊腫。囊腫直徑小于150px,無癥狀者,不作處理,隨訪觀察。若出現(xiàn)癥狀,或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù);若繼發(fā)感染則需行外引流術(shù)。囊腫直徑大于150px,作B超、CT、MRI檢查證實(shí)無感染壞死組織者,可作經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。假性囊腫經(jīng)過6個(gè)月仍不吸收者,作內(nèi)引流術(shù),術(shù)前行ERCP以明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系,如果囊腫與胰管相通,可行胰管支架引流。
2、胰腺膿腫
胰腺膿腫為胰腺周圍包裹性的化膿性病灶,內(nèi)不含或含少量的壞死胰腺組織,經(jīng)臨床及CT檢查證實(shí)有膿腫形成者,應(yīng)立即作手術(shù)引流。
3、瘺
部分重癥急性胰腺炎會發(fā)生胰管斷裂,其中部分能自行愈合,而胰管破裂持續(xù)存在,可以導(dǎo)致胰液的積聚形成假性囊腫,或胰液滲漏入腹腔形成胰腹水。ERCP能證實(shí)胰管破裂的存在,并且可以置入胰管支架進(jìn)行治療。
重癥急性胰腺炎也可并發(fā)胃腸瘺,常見部位為十二指腸和橫結(jié)腸。十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流,有自愈可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染,后期行結(jié)腸造瘺還納。
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