膿毒癥的名詞解釋_疾病分類_發(fā)病機(jī)制_臨床表現(xiàn)_疾病診斷
膿毒癥的名詞解釋
膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，臨床上證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對感染性因素的反應(yīng)。
膿毒癥的疾病分類
按膿毒癥嚴(yán)重程度可分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。嚴(yán)重膿毒癥，是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克，是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。
膿毒癥的發(fā)病機(jī)制
膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未明了，涉及到復(fù)雜的全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、基因多態(tài)性、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷以及宿主對不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)等多個方面，與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)，膿毒癥的發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步闡明。
1. 細(xì)菌內(nèi)毒素：研究表明細(xì)菌的內(nèi)毒素可以誘發(fā)膿毒癥，膿毒癥病理生理過程中出現(xiàn)的失控的炎性反應(yīng)、免疫功能紊亂、高代謝狀態(tài)及多器官功能損害均可由內(nèi)毒素直接或間接觸發(fā)。
2. 炎癥介質(zhì)：膿毒癥中感染因素激活機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎癥反應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生并釋放大量炎性介質(zhì)所致。膿毒癥時，內(nèi)源性炎性介質(zhì)，包括血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子、氧自由基、急性期反應(yīng)物質(zhì)、生物活性脂質(zhì)、血漿酶系統(tǒng)產(chǎn)物及血纖維蛋白溶解途徑等相互作用形成網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)并引起全身各系統(tǒng)、器官的廣泛損傷。同時某些細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子(TNF)-α等可能在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。
3. 免疫功能紊亂：膿毒癥免疫障礙特征主要為喪失遲發(fā)性過敏反應(yīng)、不能清除病原體、易感醫(yī)源性感染。膿毒癥免疫功能紊亂的機(jī)制，一方面是作為免疫系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)細(xì)胞T細(xì)胞功能失調(diào)，炎癥介質(zhì)向抗炎反應(yīng)漂移，致炎因子減少，抗炎因子增多;另一方面則表現(xiàn)為免疫麻痹，即細(xì)胞凋亡與免疫無反應(yīng)性，T細(xì)胞對特異性抗原刺激不發(fā)生反應(yīng)性增殖或分泌細(xì)胞因子。
4. 腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位：20世紀(jì)80年代以來，人們注意到應(yīng)激發(fā)生時導(dǎo)致的機(jī)體最大的細(xì)菌及內(nèi)毒素儲存庫-腸道發(fā)生功能失調(diào)，進(jìn)而引起的腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位所致感染與隨后發(fā)生的膿毒癥及多器官功能不全密切相關(guān)。研究表明，嚴(yán)重?fù)p傷后的應(yīng)激反應(yīng)可造成腸粘膜屏障破壞，腸道菌群生態(tài)失調(diào)及機(jī)體免疫功能下降，從而發(fā)生腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位，觸發(fā)機(jī)體過度炎癥反應(yīng)與器官功能損害。
5. 凝血功能紊亂：凝血系統(tǒng)在膿毒癥的發(fā)病過程中起著重要作用，它與炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、共同構(gòu)成膿毒癥發(fā)生、發(fā)展中的關(guān)鍵因素。內(nèi)毒素和TNF通過誘發(fā)巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，可激活外源性凝血途徑，被內(nèi)毒素激活的凝血因子XII也可進(jìn)一步激活內(nèi)源性凝血途徑，最終導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。
6. 基因多態(tài)性：臨床上常見受到同一致病菌感染的不同個體的臨床表現(xiàn)和預(yù)后截然不同，提示基因多態(tài)性等遺傳因素也是影響人體對應(yīng)激打擊易感性與耐受性、臨床表現(xiàn)多樣性及藥物治療反應(yīng)差異性的重要因素。
膿毒癥的臨床表現(xiàn)
1. SIRS的表現(xiàn)，指具有2項或2項以上的下述臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38℃或<36℃;(2)心率>90次/分;(3)呼吸頻率>20次/分或PaCO 2<32mmHg;(4)外周血白細(xì)胞>12×109 /L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞>10%。
2. 膿毒癥患者一般都會有SIRS的一種或多種表現(xiàn)。最常見的有發(fā)熱、心動過速、呼吸急促和外周血白細(xì)胞增加。但2001年“國際膿毒癥專題討論會”認(rèn)為SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過于敏感，特異性不高，將膿毒癥的表現(xiàn)總結(jié)為3類：(1)原發(fā)感染灶的癥狀和體征;(2)SIRS的表現(xiàn);(3)膿毒癥進(jìn)展后出現(xiàn)的休克及進(jìn)行性多器官功能不全表現(xiàn)。[4]
膿毒癥的疾病診斷
1. 由于認(rèn)為既往“感染+SIRS表現(xiàn)”的診斷指標(biāo)過于敏感，目前臨床上診斷成人膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下指標(biāo):
(1)全身情況：發(fā)熱(>38.3℃)或低體溫(<36℃);心率增快(>90次/分)或>年齡正常值之上2標(biāo)準(zhǔn)差;呼吸增快(>30次/分);意識改變;明顯水腫或液體正平衡>20 ml/kg，持續(xù)時間超過24h;高血糖癥(血糖>7.7mmol/L)而無糖尿病史。
(2)炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多(>12×109/L或白細(xì)胞減少(<4×109/L)或白細(xì)胞正常但不成熟細(xì)胞>10%;血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差;血漿降鈣素原>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。
(3)血流動力學(xué)指標(biāo)：低血壓(收縮壓<90 mmHg，平均動脈壓<70 mmHg或成人收縮壓下降>40 mmHg，或低于年齡正常值之下2個標(biāo)準(zhǔn)差);混合靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%;心臟指數(shù)(CI)>3.5 L/min/m2。
(4)器官功能障礙參數(shù)：氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300;急性少尿(尿量<0.5 ml/kg/h);肌酐增加≥44.2μmol/L;凝血功能異常(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s);腸麻痹：腸鳴音消失;血小板減少(<100×109/L);高膽紅素血癥(總膽紅素>70mmol/L)。
(5)組織灌注參數(shù): 高乳酸血癥(>3 mmol/L);毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。
需要注意的是：新的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未強(qiáng)調(diào)必須是在感染的基礎(chǔ)上加上以上5條或其中幾條以上表現(xiàn)才可以診斷為膿毒癥，而更強(qiáng)調(diào)以異常的指標(biāo)結(jié)合臨床?？频木唧w病情變化來做出更符合臨床實際的膿毒癥臨床診斷。
2. 嚴(yán)重膿毒癥: 合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)的膿毒癥。
3. 膿毒性休克: 其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。包括：
(1)收縮壓< 90mmHg或收縮壓較原基礎(chǔ)值減少> 40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動脈壓< 60mmHg;
(2)毛細(xì)血管再充盈時間> 2s;
(3)四肢厥冷或皮膚花斑;
(4)高乳酸血癥;
(5)尿量減少。
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