腦溢血的原因分析
腦溢血的原因分析
腦溢血是由于在原有高血壓病和腦血管病變基礎上，血壓進一步驟升所致。腦出血絕大多數(shù)由高血壓合并動脈硬化引起，少數(shù)為其他原因所致，如先天性腦血管畸形、動脈瘤、血液病(白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等)、梗死性出血。絨癌腦轉移或其他惡性腫瘤可破壞血管也可引起腦內出血可破入腦室。
腦溢血的原因：
(一)常見致病疾病
1.高血壓 原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓均可導致腦出血，約半數(shù)腦出血由高血壓所致。老年人高血壓是腦出血的最主要病因。對于65歲以上的老年人，抗高血壓治療可使腦出血的危險降低46%。長期高血壓可引起腦內小動脈病變，如動脈壁纖維素樣壞死、脂質透明變性和微動脈瘤形成，當血壓驟然升高時，血液自血管壁滲出或動脈瘤直接破裂，血液進入腦組織形成血腫。另外，高血壓可引起小血管痙攣，導致遠端缺氧和壞死、血栓形成，斑點狀出血及腦水腫，出血可融合成片狀，這可能是高血壓腦病引起出血的機制。解剖因素在高血壓性腦出血中也起作用：腦動脈壁較其他器官的動脈薄弱;隨年齡增長，深穿支動脈變得彎曲，呈螺旋狀，易受高血壓的沖擊，成為腦出血的好發(fā)部位，尤其是豆紋動脈。
2.腦淀粉樣血管病(CAA) CAA是一種不伴全身血管淀粉樣變的腦血管病，腦出血是CAA最常伴隨的表現(xiàn)。淀粉樣物質沉積在大腦皮質、軟腦膜小或中動脈的中層和外膜，損害血管，引起基膜變厚、血管腔狹窄、內彈力膜破碎，導致纖維素樣壞死和微動脈瘤形成，易于出血。估計大于60歲的腦出血病人中，15%由CAA引起，大于70歲的腦葉出血50%由CAA引起，在伴有阿爾茨海默病和Down綜合征的老年人中，CAA引起的腦出血更常見。(Moyamoya)、夾層動脈瘤等引起血管破裂出血。
3.動脈瘤 占顱內出血的16%～19%，主要是高血壓引起的微動脈瘤。
4.其他原發(fā)性或繼發(fā)性顱內轉移性腫瘤均可引起顱內出血，占2%～6%。。白血病多見，再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、溶血性貧血和血小板減少等也可引起出血。腦靜脈血栓形成也可引起顱內出血。大量飲酒通過損害凝血系統(tǒng)和腦血管的完整性增加腦出血的危險，在其他病理因素相似的情況下，中量與大量飲酒者發(fā)生腦出血的危險性分別增加2倍和2.4倍，少量飲酒是否有保護作用仍無定論。
(二)病理生理
顱內出血較常發(fā)生的部位有基底核區(qū)(40%～50%)、腦葉(20%～50%)、丘腦(10%～15%)、腦橋(5%～12%)、小腦(5%～10%)和腦干其他部位(1%～5%)，可破入腦室。有些患者可有腦動脈粥樣硬化表現(xiàn)和深穿支動脈粟粒狀動脈瘤。
1.血腫的起源 起源于大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈和基底動脈的小深穿支動脈的破裂，引起腦實質出血。長期慢性高血壓產(chǎn)生的血管壁變性變化，使得血管順應性降低，增加了自發(fā)性出血的可能性。由小動脈壁擴張形成的微動脈瘤引起的出血，超微結構發(fā)現(xiàn)出血一般在受損動脈分又或接近分叉處，可看到明顯的動脈中層和平滑肌變性。
2.血腫的進展 以前認為，由于凝血和周圍組織壓迫，顱內出血很快停止。cT掃描研究發(fā)現(xiàn)，部分患者血腫隨時間推移而不斷增大。其原因與高血壓和局部凝血功能缺陷造成的原發(fā)出血部位的持續(xù)出血及周圍血管的機械斷裂有關。
3.病理表現(xiàn)
(1)片狀出血：由較大血管破裂引起，常見于高血壓、CAA、腦血管畸形和動脈瘤。肉眼可見出血側半球腫脹、充血、腦回變平和腦溝變窄。血液可流入蛛網(wǎng)膜下隙或破入腦室系統(tǒng)，出血灶呈不規(guī)則空腔，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍是壞死腦組織，血腫周圍腦組織受壓，水腫明顯，血腫較大時引起顱內壓增高，使腦組織和腦室移位變形，重者形成腦疝，以天幕疝和枕大孔疝多見。顯微鏡下顯示腦水腫、神經(jīng)元損害，血腫周圍有巨噬細胞和中性粒細胞浸潤，出血后2d有膠質細胞增生，細胞內有含鐵血黃素。急性期后血塊溶解，小出血灶形成膠質瘢痕，大出血灶形成卒中囊。
(2)點狀出血：各種原因造成的腦血管滲透性增強，使血管滲出而導致的彌散性小量出血稱為點狀出血。主要分布在大腦白質毛細血管周圍，病因多為腦栓塞、靜脈血栓、感染和中毒等。腦表面除肉眼可見有充血外，多無改變，切面常見點狀出血，常見于白質。顯微鏡下見出血以一個血管為中心。
4.病理生理
(1)急性顱內壓增高：腦出血時，除血腫直接壓迫外，由于腦組織代謝障礙和血管活性物質的釋放，使得血管通透性增加，導致大量血液成分漏入血管外造成腦水腫。另外.腦出血時動脈壓升高也是造成腦水腫的主要原因。腦水腫加重導致急性顱內壓增高，進一步發(fā)展可形成腦疝，腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。腦水腫通常持續(xù)5d，長者可達2周。腦水腫早期是滲透性水腫，血凝塊中血漿蛋白的釋放和積蓄造成的滲透壓改變，以后由于血腦屏障破壞、Na+泵能量衰竭和神經(jīng)元壞死，引起血管源性和細胞毒性水腫。
(2)大腦功能損害：腦出血時，除病灶本身產(chǎn)生的特征性局灶性癥狀外，還可引起血腦屏障破壞和腦水腫的發(fā)展，存在神經(jīng)元損害和腦水腫介導的繼發(fā)性損害。腦水腫等損害上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，引起意識障礙;損害邊緣系統(tǒng)出現(xiàn)精神癥狀;累及下丘腦和腦干的體溫、脈搏、呼吸中樞時，出現(xiàn)生命體征的變化。
(3)血腫周圍組織缺血：血腫的直接壓迫，血腫釋放血管活性物質引起血管痙攣，可造成血腫周圍組織局部血流量下降，神經(jīng)元損害。近來研究證實后者的作用更大。
(4)對全身各系統(tǒng)的影響：由于腦水腫和對腦干、下丘腦的影響，可造成肺水腫和呼吸功能障礙、循環(huán)系統(tǒng)障礙、應激性潰瘍、體溫調節(jié)障礙、水電解質紊亂和酸堿平衡失調。
腦出血的詳細治療：
治療原則：第一步保持安靜，密切觀察生命體征，確保生命體征平穩(wěn);控制高血壓;保護氣道和保持氣道暢通(最好的辦法是盡早氣管插管)。第二步是評估神經(jīng)功能缺失的嚴重程度、出血部位、出血原因，進行頭部CT掃描，完善臨床資料。第三步是控制增加出血的高危因素。
1.一般治療
患者臥床，保持安靜。重癥需嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物;必要時吸氧，保持動脈血氧飽和度在90%以上;如缺氧難以糾正或出現(xiàn)呼吸衰竭，可用呼吸機輔助呼吸。并發(fā)消化道出血者宜禁食24～48小時之后再放置胃管。
2.控制出血
(1)對抗抗凝藥物引起的出血：若患者因服用華法林而導致腦出血，可首選肌注或靜脈注射維生素K1，劑量為10~40 mg，以糾正增高的INR?？膳浜嫌眯迈r冰凍血清來及時、快速地對抗凝血功能異常，常用劑量為15~20 ml/kg。若為肝素引起的腦出血，用硫酸魚精蛋白對抗肝素的抗凝作用，以糾正APTT。魚精蛋白用量要綜合考慮肝素的用量和給藥時間：肝素100 U，用藥0 h硫酸魚精蛋白1.0～1.5 mg;30~60 min硫酸魚精蛋白0.5～0-75 mg;60~120 min硫酸魚精蛋白0.375~0.5 mg;大于120 min硫酸魚精蛋白0.25～0.375 mg。魚精蛋白有嚴重的副反應，包括高血壓、心動過緩和過敏反應，尤其在快速給藥時更容易出現(xiàn)。魚精蛋白用量超過100 mg時，反而會出現(xiàn)抗凝作用，甚至引起出血。溶栓治療導致的腦出血，目前尚無理想的治療措施。
(2)超早期止血治療：血腫體積、腦室內出血和意識水平下降是腦出血預后較差的三個一敢共識的指標。其中，血腫體積是能夠獨立預測腦出血后30 d死亡率的最有用指標。腦出血發(fā)生后數(shù)小時內出血仍可繼續(xù)，因此超早期止血治療十分必要。止血劑的治療選擇：新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物濃縮劑、Ⅸ因子濃縮劑等替代治療常用于有凝血障礙(如服用華法林)的腦出血患者，但對凝血功能正常的患者不會增強其止血功能。冷沉淀物特別適用于低纖維蛋白原血癥患者，以增強其止血功能。雙醋酸去氨加壓素、精氨酸血管加壓素適用于原發(fā)性或獲得性血小板疾病患者。對于正常凝血功能的腦出血患者可予立止血(reptilase)、抗纖溶性氧基酸(如6一氧基己酸、止血環(huán)酸)及抑肽酶等。
3.評估可能的血管畸形破裂出血
行血管造影進行評估可能存在的血管畸形，以便采取必要的手術治療。
4.控制嚴重的高血壓
目前無統(tǒng)一標準。國際上有Cincinnati和Heidelberg兩種方案。
(1)Cinctunati方案：①血壓<180～230/120 mmHg時，不處理血壓;②舒張壓>140 mmHg或收縮壓有輕微上升(間隔5 min，重復2次)時，給予硝普鈉2μg/(kg.min)，重復2次，3～5 min后可給予雙倍;③收縮壓>230 mmHg和(或)舒張壓120～140 mmHg(20 min重復)時，給予拉貝洛爾10 mg，靜脈注射，10min后可給予雙倍劑量，根據(jù)需要，最大劑最為160 mg，或硝苯地平10 mg，舌下含化。
(2)Heidelberg方案：①血壓<220/120 mmHg時，不處理血壓;③舒張壓>120 mmHg，或收縮壓有輕微上升(15 min重復測量)時，給予硝酸甘油5 mg，靜脈注射，或10 mg口服;③收縮壓>220 mmHg和(或)舒張壓110～120 mmHg(15 min重復測量)時，給予硝苯地平lO mg，舌下含化，或可樂定0.075 mg，皮下注射，或utipidil12.5 mg，靜脈注射。
國內學者提出腦出血急性期舒張壓>110 mmHg或收縮壓>200 mmHg(30～60min重復檢查)時，需要作適當?shù)慕祲禾幚怼Ｈ粲行牧λソ?、心肌缺血或動脈內膜剝脫、血壓>200/110 mmHg者，血壓應控制在平均動脈壓(MAP)<130 mmHg水平;若腦出血前已有高血壓病史，腦出血急性期應將MAP控制在90～130mmHg。有高血壓性腦病可給予硝普鈉、硝酸甘油、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACE1)、維拉帕米和尼卡地平。建議使用拉貝洛爾，拉貝洛爾是一種α和β腎上腺素能受體阻斷劑，可以靜脈給藥，對心率和心排血量的影響非常小，不會產(chǎn)生心律小齊，在給藥間隙期不會引起血壓反跳，也不會產(chǎn)生快速減敏現(xiàn)象。一次性給予拉貝洛爾5～25 mg，可在5～15 min內快速將收縮壓和舒張壓降低10%～20%以下，此劑量不會引起低血壓，不會改變患者的神志，也不會加重患者的臨床病情。拉貝洛爾常用的給藥方案有兩種：第一種是靜脈推注，每隔10 min，靜脈給藥10～40 mg，根據(jù)患者的血壓水平?jīng)Q定用藥劑量.最大劑量可用到160mg;第二種是持續(xù)靜脈滴注。滴速控制為2～8mg/min。硝普鈉降壓作用快速、療效確切并可預測，停藥后降壓作用很快消失，易于控制，故在處理嚴重高血壓時經(jīng)常使用。肼苯噠嗪口服給藥，50～100 mg/次，每天兩次，可以把血壓維持在較低的水平。還可以選用艾司洛爾，首劑給予負荷量500 μg/kg，然后50～200μg/(kg·min)。
5.高顱壓處理
(1)預防顱內壓增高的常見誘因：高血壓、低氧血癥(PaO2<60 mmHg)、癲癇、體溫過高、胸內負壓的增高等。
(2)降顱壓的措施：滲透性利尿：甘露醇0.25～0.75 g/kg，6 h一次重復，注意腎毒性;髓襻利尿劑：呋塞米20 mg靜脈注射，可與甘露醇交替使用，減少前者副反應。
(3)靜脈使用巴比妥類：巴比妥類藥物可以降低腦代謝、減少腦血流量、降低顱內壓.并能清除自由基;靜脈使用巴比妥類藥物具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用，能有效地控制患者躁動和抽搐。穩(wěn)定病情，減少再出血;有利于改善腦水腫，降低顱內壓。為改善顱內血液循環(huán)，恢復腦血管自動調節(jié)機制創(chuàng)造了有利條件。靜脈注射1～5mg/kg硫噴妥鈉，在給藥后很短的時間內，即產(chǎn)生顯著的降顱內壓效果。因此，在某些臨床操作過程中。如氣管內插管，可以選用這類藥物來預防短暫性顱內壓升高。但要注意，巴比妥類藥物可以減慢心率、降低血壓和減慢血液流速，并且對神經(jīng)功能有嚴重影響。用藥后不便于檢查患者的神經(jīng)功能。不利于觀察疾病的進展情況。
(4)腦室引流術：腦室引流術是快速降低顱內壓的一種有效措施，簡捷、直接，尤其對腑出血合并腦積水的患者療效確切，如丘腦出血、小腦出血等。但以下幾點值得注意.在腦室置管時容易引起出血;術后腦室引流管保留時間較長，容易增加感染機會和出血的風險;術后要勤換引流管，一般7 d更換一次，以減少顱內感染的機會;術后加強抗感染治療，同時要監(jiān)測腦脊液變化，了解有無腦脊液淋巴細胞增多。
(5)其他：過去腎上腺皮質激素常用來減輕急性腦出血血腫周圍水腫。盡管皮質激素確實能夠減輕腦水腫，尤其是腦內轉移瘤、膿腫周圍水腫，但它在急性腦出血中的治療價值尚不清楚。
6.保證營養(yǎng)和維持水電解質平衡
每日液體輸入量按尿量+500 ml計算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當增加入液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。
7.降溫治療
體溫降低后，腦代謝率降低，耗氧量減少，有利于腦細胞恢復和減輕腦水腫。但對脯出血，應用藥物作冬眠降溫時不良反應很多，且壘身降溫可影響心臟功能，易發(fā)生肺炎等并發(fā)癥，故以冰帽做局部物理降溫為宜。
8.止血藥和凝血藥
一般認為腦內動脈出血難以藥物制止，不宜使用，但對點狀出血、滲血，特別足合并消化道出血時，止血藥和凝血藥的應用可能發(fā)揮一定的作用。
9.外科治療
包括血腫清除術及血腫抽吸術，其目的都在于清除血腫，降低顱內壓，使受壓而未被破壞的神經(jīng)元恢復功能，對某些危重患者，不但可以挽救生命，而且還可以提高生存質量。符合下列情況者可作為適應證：①小腦出血：出血量>10 ml或血腫直釋>3 cm者，可考慮手術治療;出血量>20 ml或有腦干受壓征者應緊急手術清除血腫，否則可能隨時發(fā)生腦疝死亡;②殼核出血：出血量>50 ml，或顱內壓增高明顯，或CT有明顯占位效應有可能形成腦疝或已有天幕疝者;③丘腦出血：出血量>10 ml，或病情繼續(xù)惡化者。對重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內側出血血液大量破入腦室者，可行顱骨鉆孔，側腦室外引流加腰穿放液治療。近年來，在腦內血腫引流方面采用了許多新的技術和方法，如肺立體定向血腫穿刺引流術和內鏡導引下腦內血腫引流術等。在有效引流血腫的情況下，明顯減少了手術操作對正常腦組織的創(chuàng)傷，尤為清除大腦深部咀腫(如丘腦、殼核出血)提供了簡捷可行的治療手段。
10.恢復期治療
主要目的是加強癱瘓肢體的被動與主動鍛煉，配合物理療法、針灸等，以健進功能恢復，對失語者應積極進行言語訓練。應囑病人定期復診，繼續(xù)穩(wěn)定血壓，治療高脂血癥、糖尿病等，適當給予改善腦循環(huán)及代謝的藥物，促進腦功能恢復。
11.防治并發(fā)癥
(1)感染：發(fā)病早期或病情較輕時通常不使用抗生素，老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺部感染，尿潴留或導尿易合并尿路感染，可根據(jù)經(jīng)驗、痰或尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗等選用抗生素治療;保持氣道通暢，加強口腔和呼吸道護理，痰多不易咳出應及時行氣管切開，尿潴留可留置尿管并定時膀胱沖洗。
(2)應激性潰瘍：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預防，如兩咪替丁0.2—0.4 g/d，靜脈滴注;雷尼替丁150 mg，口服，每日1一2次;奧美拉唑20 mg/d，口服，每日1一2次，或40 mg靜脈注射;還可用氫氧化鋁凝膠40—60ml，口服，每日4次;若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素4—8 mg加冰鹽水80—100 ml，口服，每日4—6次;云南白藥0.5 g，口服，每日4次;保守治療無效時可在胃鏡直視下止血，需注意嘔血引起窒息，并補液或輸血維持血容量。
腦出血日常飲食
【藥膳食療】
1，竹瀝生姜汁飲：
[原料]竹瀝汁20 mL，生姜汁10 mL，牛黃0，2 g，鮮橘子汁100 mL。
[制法]先將3汁混勻，牛黃研粉后加入汁中攪勻。
[功效]清化痰熱，祛邪開竅。用于腦出血急性期之陽閉證屬痰熱閉竅者。
[服法]可于下胃管后分早、晚2次鼻飼，其后視病情再定。
2，二角三汁飲：
[原料]水牛角30 g，羚羊角0，5 g，竹瀝汁20 mL。石菖蒲汁30 mL，生藕汁30 mL。
[制法]將水牛角加水200 mL，文火煎煮25分鐘，去渣取汁，對入竹瀝汁、石菖蒲汁、藕汁、羚羊角粉，調勻。
[功效]熄風清熱，豁痰開竅。用于腦出血急性期之陽閉證屬痰熱閉竅者。
[服法]混勻，分2次鼻飼。
3，黑豆獨活湯：
[原料]黑豆100 g，獨活15 g，酒少許。
[制法]將黑豆加清水500 mL，煮至黑豆“開花”后，將獨活洗凈、切片放入，小火再煮20分鐘。
[功效]祛風通經(jīng)活血。用于腦出m后遺肢體強直、癱瘓，活動不便，語言障礙。
[服法]去渣取汁，分1～2次沖酒服。
4，菖蒲郁金赤豆飲：
[原料]石菖蒲10 g，郁金10 g，麝香0，1 g，赤小豆30 g，白糖適量。
[制法]先煎石菖蒲、郁金、赤小豆，取汁約100 mL，調入麝香與白糖。
[功效]芳化通閉。用于腦出血急性期之陰閉證屬痰濁閉竅者。
[服法]適溫后鼻飼。
5，半夏菖蒲苡米粥：
[原料]法半夏10 g，石菖蒲25 g，薏苡仁50 g，粳米50 g，鉤藤30 g。
[制法]薏苡仁洗凈、曬干、研末，與粳米同煮為粥;法半夏、石菖蒲、鉤藤共煎15分鐘，取汁約100 m1對入已制好的苡米粥。
[功效]祛濕化痰利竅。用于腦出血急性期。
[服法]早、晚2餐適溫鼻飼，1劑/d，連服3日至“極度危險期”過后。
6，參附回陽煎：
[原料]人參10 g。熟附子9 g，龍骨、牡蠣各30 g，黑豆50g。
[制法]人參煎取汁;余3藥另煎取汁，納入黑豆再煎，至黑豆極爛，濾取上清液。2汁對勻。
[功效]回陽斂陰。扶正固脫。用于腦出血急性期昏迷之脫證，證屬元氣敗脫、神明散亂者。
[服法]早、晚2餐或多餐適溫鼻飼，1劑/d，至病情好轉停用。
7，地龍?zhí)一灒?/p>
[原料]黃芪100 g，干地龍(酒浸)30 g，紅花、赤芍各20 g，當歸50 g，川芎10 g，桃仁(去皮尖，略炒)15 g，玉米面400 g，小麥面100 g，白糖適量。
[制法]將地龍焙干、研粉;除桃仁外，余藥濃煎取汁;將地龍粉、玉米面、小麥面與白糖混勻，并以藥汁調和成面團，分制為20個小餅，將桃仁勻布餅上，入籠或用烤箱烤熟。
[功效]益氣活血，通絡起痿。用于腦出血恢復期和后遺癥期證屬氣虛血瘀者。
[服法]每次食餅1～2個，2次/d。
8，鎮(zhèn)肝熄風煎：
[原料]牛膝25 g，代赭石30 g，龍骨30 g。鉤藤30 g，菊花10 g，雞蛋清1個，白蜜適量。
[制法]將前5藥同煎，去渣取汁，趁熱調入雞蛋清，再加適量白蜜。
[功效]滋陰潛陽熄風。用于腦出血恢復期證屬陰虛陽亢者。
[服法]空腹服用，每日早、晚各1劑。
9，滌痰粥：
[原料]半夏12 g，膽南星15 g，枳實15 g，僵蠶10 g，白芥子6 g，當歸尾12 g，粳米100 g，冰糖適量。
[制法]諸藥同煎，取汁300 mL，稍加水后納入充分浸洗后之粳米同煮為粥，化入冰糖。
[功效]清熱化痰通絡。用于腦出血恢復期證屬痰熱阻滯者。
[服法]1劑/d，分早、晚2餐飲用，1周為1個療程。
10，人參薤白粥：
[原料]人參10 g，薤白12 g，當歸頭10 g，雞蛋清1個，小米50 g，冰糖適量。
[制法]先將人參，當歸頭打碎，文火煎湯，然后加入小米煮粥，將熟下雞蛋清、薤白及冰糖，煮熟。
[功效]補氣養(yǎng)血通絡。用于腦出血后遺癥期證屬氣血兩虛者。
[服法]1劑/d，分早、晚2次服食。
11，枸杞羊腎粥：
[原料]拘杞子30 g，羊腎1個，羊肉50 g，橘皮10 g，粳米50 g，蔥、五香粉適量。
[制法]將羊腎、羊肉切薄片，橘皮亦切碎，與枸杞子并入蔥和五香粉先煮20分鐘，下米熬成粥。
[功效]滋補肝腎，化痰通絡。用于腦出血后遺癥期證屬腎精不足者。
[服法]1劑/d，晨起佐早餐食用。