重大疾病保險常見問題及解答
重大疾病險是很多人都會購買的，在社保中也包括了這類疾病的險種。下面是小編整理的重大疾病保險問題解析，歡迎大家查閱。
重大疾病保險相關(guān)問題
1、什么是重大疾病保險?
重大疾病保險是當被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時,給付保險金的健康保險產(chǎn)品。重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟支持。
2、重大疾病保險的發(fā)展歷程是怎樣的?
重大疾病保險于1983年在南非問世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯?巴納德最先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的哥哥克里斯汀?巴納德是世界上首位成功實施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在實施了心臟移植手術(shù)后，部分患者及其家庭的財務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無法維持后續(xù)康復(fù)治療。
為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟壓力，他與南非一家保險公司合作開發(fā)了重大疾病保險。
1986年后，重大疾病保險被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到了迅速發(fā)展。
1995年，我國內(nèi)地市場引入了重大疾病保險，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。
重大疾病保險在發(fā)展過程中，保障范圍逐漸擴大，保障功能日趨完善，但該類產(chǎn)品的設(shè)計理念一直延續(xù)至今。
3、重大疾病保險有什么保障功能?
重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個基本特征：一是“病情嚴重”，會在較長一段時間內(nèi)嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活;二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費用。
重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途：一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費的高額醫(yī)療費用;二是為被保險人患病后提供經(jīng)濟保障，盡可能避免被保險人的家庭在經(jīng)濟上陷入困境。
4、重大疾病保險屬于哪一類健康保險產(chǎn)品?
健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。
疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的健康保險。醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的健康保險。
失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的健康保險。
護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的健康保險。
從重大疾病保險的起源、發(fā)展和特點，以及重大疾病保險承擔的主要保險責任來看，它歸屬于疾病保險。重大疾病保險金給付的判斷標準為被保險人在保險期間內(nèi)是否發(fā)生合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)，與被保險人發(fā)生的實際醫(yī)療費用無直接關(guān)系。
5、重大疾病保險是否能夠滿足被保險人全面的健康保險需求?
重大疾病保險產(chǎn)品是健康保險中疾病保險產(chǎn)品的一種。該保險產(chǎn)品只有在被保險人發(fā)生合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時，才能給付保險金。因此，重大疾病保險不能滿足被保險人所有的健康保險需求，配合其他類型的健康保險產(chǎn)品或健康保障計劃，被保險人才能得到比較全面和完善的健康保險保障。
6、重大疾病保險歸屬為疾病保險，為什么會有手術(shù)方面的保障責任?
重大疾病保險之所以會有手術(shù)方面的保障責任，一是需要實施這類手術(shù)的疾病具有病情嚴重、治療花費巨大的特點，這和重大疾病保險的產(chǎn)品定位是一致的;二是最初的重大疾病保險就包括了手術(shù)保障責任，這一特征得到了保留和發(fā)展。因此，重大疾病保險中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
7、本次我國保險行業(yè)對哪些重大疾病保險的疾病定義進行了統(tǒng)一和規(guī)范?
在本次定義制定工作中，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會合作，根據(jù)成年人重大疾病保險的特點，對我國重大疾病保險產(chǎn)品中最常見的25種疾病的表述進行了統(tǒng)一和規(guī)范，這25種疾病的名稱如下：
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))—須開胸手術(shù)
終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
多個肢體缺失—完全性斷離
急性或亞急性重癥肝炎
良性腦腫瘤—須開顱手術(shù)或放射治療
慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所致
腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥—永久性的功能障礙
深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所致
雙耳失聰—永久不可逆
雙目失明—永久不可逆
癱瘓—永久完全
心臟瓣膜手術(shù)—須開胸手術(shù)
嚴重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失
嚴重腦損傷—永久性的功能障礙
嚴重帕金森病—自主生活能力完全喪失
嚴重Ⅲ度燒傷—至少達體表面積的20%
嚴重原發(fā)性肺動脈高壓—有心力衰竭表現(xiàn)
嚴重運動神經(jīng)元病—自主生活能力完全喪失
語言能力喪失—完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月
重型再生障礙性貧血
主動脈手術(shù)—須開胸或開腹手術(shù)
8、在這次重大疾病保險的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾病?
從世界各國的經(jīng)驗來看，重大疾病保險所保障的多種疾病中，發(fā)生率和理賠率較高的疾病集中在三至六種，這些疾病對重大疾病保險產(chǎn)品的價格影響最大。為保護消費者權(quán)益，充分發(fā)揮重大疾病保險的保障功能，本次疾病定義制定工作確定，在行業(yè)統(tǒng)一定義使用后，以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須包括6種必保疾?。?/p>
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))—須開胸手術(shù)
終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
我國保險市場上已經(jīng)售出的大多數(shù)重大疾病保險產(chǎn)品包含這些疾病保障責任。
9、投保重大疾病保險時要注意什么?
首先，消費者應(yīng)該根據(jù)需求認真選擇合適的重大疾病保險產(chǎn)品，遇有不明白的地方可向業(yè)務(wù)員或保險公司咨詢。
其次，決定投保重大疾病保險后，需回答個人健康及家族病史等與投保有關(guān)的問題，投保人和被保險人一定要仔細閱讀并如實填寫投保單。如果相關(guān)情況沒有被如實告知保險公司，將來申請給付保險金時可能無法得到保險保障。最后，投保人和被保險人一定要在投保單相應(yīng)落款處簽上自己的名字，沒有投保人和被保險人的親筆簽名，往往會引起糾紛。
10、投保重大疾病保險后要注意什么?
投保人在收到保險合同后應(yīng)再次仔細閱讀合同的具體內(nèi)容，對合同有疑異的地方可以向業(yè)務(wù)員或保險公司咨詢。重大疾病保險通常設(shè)有10天的猶豫期(猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日)，投保人若發(fā)現(xiàn)購買的產(chǎn)品與自身需求不相符時，在猶豫期內(nèi)退保，保險公司會全額或在扣除保單工本費后無息退還已交保險費，并且自始不承擔保險責任。投保人若在猶豫期后退保，將會有較大的費用損失。
如果投保人選擇分期繳納保險費，為保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險費，逾期未繳保險費，超過60天的寬限期后，保險合同效力中止。在保險合同效力中止后兩年內(nèi)，投保人可以向保險公司申請恢復(fù)合同效力，保險公司做出是否同意復(fù)效的決定，雙方協(xié)商并達成協(xié)議，投保人補交保險費后，合同效力恢復(fù)。自合同效力中止之日起二年內(nèi)雙方未達成協(xié)議的，保險公司有權(quán)解除合同。
11、如何申請給付重大疾病保險金?
重大疾病保險合同中均有“保險金申請”條款，在發(fā)生合同約定的保險事故后，應(yīng)及時通知保險公司，并按“保險金申請”條款中的要求，準備相關(guān)資料向保險公司申請給付保險金。需要提供的與確認保險事故有關(guān)的證明和資料主要包括保險合同、被保險人身份證明、?？漆t(yī)生診斷證明等。
重大疾病保險條款
1、險種性質(zhì)
目前可以提供大病保障的險種從性質(zhì)上分，主要有三類：
主險：可單獨購買，一般保障期限都較長，價格中等，大病保障充分，是最主要的大病險。
附加險：價格便宜，大病保障充分，但保險期限較短，不可單獨購買，續(xù)保時要面臨再次核保。因此客戶的最大風險是真正風險來臨時，可能無法擁有保險。
組合險：由若干個險種捆綁銷售，價格較貴，一般都包括大病、意外、壽險等綜合保障，大病保障相對不足。
2、投保范圍
一般的大病險被保險人不限性別，只要年齡符合規(guī)定都可參加，但是男女繳費的金額有一定差異，男性高于女性。隨著保險市場競爭的加劇，市場上出現(xiàn)了專門針對男性、女性、少兒的大病險，這類保險針對特定人群加強了保障，客戶可根據(jù)情況追加此類保險，但切不可只單買此種保險。畢竟還有許多大病的發(fā)生是不分男女老幼的，因此還是要優(yōu)先購買一些基本的大病保險。
3、保險責任
最常見的大病大概有十類左右，所以只要大病保險承保了如急性心肌梗塞、腦中風、惡性腫瘤、冠狀動脈搭橋手術(shù)、嚴重燒傷、重大器官移植等重大疾病和手術(shù)，那么此保險的大病保障就可以說是比較充分的?，F(xiàn)在的大病險所保病種越來越多，很多病是概率極低的疾病，對客戶來講幾乎沒有意義，想對而言，客戶可以重點關(guān)注一下終末期肺病、老年性的進行性疾病(如阿爾茨海默氏、帕金森綜合癥)的保障水平。
另外，嚴格意義上大病保險的大病賠付是其主要責任，但越來越多的大病保險還增加了一些如高殘、身故、還本之類的壽險保障，其中還本的保險對被保險人來講意義更大一些。還本型保險現(xiàn)金價值普遍較高，在發(fā)生合同規(guī)定之外的疾病時，客戶可通過退保獲得治療基金。
4、保險金額
大病保額的確定是根據(jù)需要來定的，您可根據(jù)當前較常見的重大疾病醫(yī)療費用水平，大致給自己估算出一個疾病財務(wù)總需求，再減去目前自己或單位可能承擔的額度(如儲蓄、公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌等)，得出的數(shù)字就是應(yīng)該由商業(yè)保險來補充的額度。
有些大病保險是按基本保險金額的一定倍數(shù)(如2-3倍)給付的，則您需要10萬的保障，只需購買5萬的保額就夠了。多倍賠付的大病保險其保障功能是很強的。
由于醫(yī)療費用是不斷水漲船高的，再過5年、10年后想增加保額可能還需要體檢，而這時身體狀況相對會差些，年齡增加對應(yīng)的保費也會上升。因此建議大病保險要有優(yōu)先考慮，并盡可能上夠。
如果是為孩子或年輕人購買大病險，還要考慮通貨膨脹的問題，保額遞增的大病險就是上上之選了。
5、保險期限
投保大病險，要注意時間段的選擇。在人們意識中，大病似乎只屬于中老年人，年輕人是健康的。由于現(xiàn)代社會工作節(jié)奏日益加快，年輕人應(yīng)酬頻繁、經(jīng)常熬夜加班，再加上不合理的飲食結(jié)構(gòu)等因素的影響，大病發(fā)生趨于年輕化。因此大病不是意外，大病不分老幼，大病保障應(yīng)是伴隨一生的保障，是生命中必須計算的成本。大病保險的責任期限應(yīng)該是涵蓋一生的，建議至少保到70歲。
6、保險費
保險不比其它商品，其費率是精算專家根據(jù)保險責任范圍科學制定的，加上保險費率接受監(jiān)管部門的嚴格監(jiān)管，所以保險產(chǎn)品目前并不存在價格競爭。保險的價格與保障范圍成正比，較便宜的保險產(chǎn)品，其責任范圍和給付條件必然受限制。
由于我國缺乏足夠數(shù)據(jù)對大病的發(fā)生風險進行測算，保險公司為穩(wěn)健起見，很多大病險采用浮動費率制度。隨著年齡增長，疾病發(fā)生的可能性會增加，因此年輕時投保保費相對低廉，歲數(shù)增大時，保險費率會上升很快，為了今后不增加經(jīng)濟負擔，建議要提前購買大病險，并選擇固定費率的險種。
重疾險是對人身健康的一個保障，在購買重疾的時候，需要根據(jù)自身的情況合理的選擇重疾保障。
重大疾病理賠流程的時間
第一種、確診即賠付(12種)：惡性腫瘤、多個肢體缺失、急性或亞急性肝炎、慢性肝功能衰竭失代償期、雙耳失聰、雙目失明、嚴重阿爾茨海默病、嚴重帕金森病、嚴重ⅲ度燒傷、嚴重原發(fā)性肺動脈高壓、嚴重運動神經(jīng)元病、重型再生障礙性貧血
以發(fā)病率最高的惡性腫瘤(也就是癌癥)為例，保險條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(icd-10)的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：
(1) 原位癌;
(2) 相當于binet分期方案a期程度的慢性淋巴細胞白血病;
(3) 相當于ann arbor分期方案i期程度的何杰金氏病;
(4) 皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);
(5) tnm分期為t1n0m0期或更輕分期的前列腺癌;
(6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
也就是說惡性腫瘤和其他11種重大疾病是確診即賠付的，這些不存在爭議。
第二種、需要經(jīng)過規(guī)定的手術(shù)才可以賠付(5種)：重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、良性腦腫瘤、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)
以冠狀動脈搭橋術(shù)為例，保險條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：
指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。
冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
這類經(jīng)過手術(shù)才能賠付的重大疾病，并不能算做嚴格意義上的“確診即賠付”。
第三種、發(fā)病(或確診)一定時間(比如90天、180天)后存在某種癥狀的才可以賠付(8種)：急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、終末期腎病、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、癱瘓、嚴重腦損傷、語言能力喪失
首先以深度昏迷為例，保險條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
再以急性心肌梗塞為例，保險條款中關(guān)于該重大疾病的描述如下：
指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：
(1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等;
(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化;
(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50%。
以上8種疾病，某種狀態(tài)維持時間最短就可以得到理賠的是深度昏迷，為96個小時，大部分是90天或者180天，最長的是語言能力喪失，治療時間12個月以上才有可能得到賠付。
有的人可能會問，為什么要規(guī)定一定時間之后才能賠付呢?這是由重大疾病的基本特征所決定的，一般認為病情嚴重、治療花費巨大、不易治愈的疾病才算是重大疾病。而上述第三種所列的8種疾病，其病情或者后遺癥有可能在一段時間內(nèi)恢復(fù)，那么花費就會很低，也就不符合重大疾病的特征了。
由以上我們不難看出，重大疾病的理賠并不是“確診即賠付”那么簡單，決定理賠時效的因素有很多：確診的時間(短則幾天，長則幾個月)、條款中關(guān)于重大疾病的等待時間(90天、180天甚至是1年)、提交理賠資料以及保險公司審核的時間(保險公司一般在收到理賠資料之后10日內(nèi)進行賠付，情形復(fù)雜的將在30日內(nèi)做出核定)。
重大疾病的理賠具有多樣性和復(fù)雜性，不能一概而論，“確診即理賠”并不適用于所有種類的重大疾病，具體的理賠范疇和標準，應(yīng)以條款規(guī)定為準。
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