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2017陜西省醫(yī)療保險政策
關于加快實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的通知
陜衛(wèi)體改發(fā)〔2016〕135號
各設區(qū)市衛(wèi)生計生局(委)、人社局、財政局，楊凌示范區(qū)社會事業(yè)局、人社局、財政局，韓城市衛(wèi)生計生局、人社局、財政局，神木縣、府谷縣衛(wèi)生計生局、人社局、財政局：
根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《陜西省人民政府關于印發(fā)陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》(陜政發(fā)〔2016〕26號)和《陜西省人民政府辦公廳關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提升服務效能的實施意見》(陜政辦發(fā)〔2016〕79號)精神，為積極推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度建設，現(xiàn)就統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保政策有關事項通知如下。
一、加快實施政策統(tǒng)一
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
城鄉(xiāng)居民參保登記原則上實行屬地管理。除按政策規(guī)定參加職工醫(yī)療保險外，其他城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，大中專院校學生以學校為單位參保，促進應保盡保，避免重復參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
全省統(tǒng)一制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費、財政補助標準。2017年全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費按人均年不低于150元籌集，籌資時間從文件下發(fā)之日至12月31日。對城鄉(xiāng)居民個人繳費差距較大的市(區(qū))，力爭用兩年時間完成過渡。城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、計生特殊困難家庭、重度殘疾的學生兒童、完全喪失勞動能力的重殘人員、“三無”人員、低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人等參保人員，按照有關規(guī)定減免個人繳費，減免部分由各市政府確定的相關部門繳納。
(三)統(tǒng)一保障待遇。
各市區(qū)要統(tǒng)一全市住院費用的起付標準、報銷比例及封頂線，穩(wěn)定住院保障水平。統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費用報銷比例保持在75%左右。統(tǒng)一門診統(tǒng)籌限額標準和報銷比例，建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的門診特殊病種保障機制。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。liuxue86.com
1.設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用起付標準，具體標準由各市確定。
2.參保居民在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，一級定點醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)，住院報銷比例85%左右，但不得超過90%;二級定點醫(yī)院住院，報銷比例70%左右;三級定點醫(yī)院住院，報銷比例不低于50%。參保居民在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)院住院，一級醫(yī)院報銷比例不低于70%，二級醫(yī)院報銷比例不低于60%，三級醫(yī)院報銷比例不低于50%。
3.參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用累加，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于當?shù)爻青l(xiāng)居民上年度可支配收入的6倍。
4.建立門診統(tǒng)籌保障制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務站)實行定點簽約、限額管理。參保居民在社區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，按照以下標準支付：村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務站)發(fā)生的門診費用，報銷比例力爭達到70%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)發(fā)生的門診費用，報銷比例不低于50%。
城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險等政策后，按照民政醫(yī)療救助相關政策享受相應補助。對符合疾病應急救助患者，按照衛(wèi)生計生部門疾病應急救助相關政策享受補助。各級工會、殘聯(lián)、慈善協(xié)會、紅十字會等社會團體，要充分發(fā)揮部門職能，做好低收入和因病致貧救助對象的醫(yī)療救助工作。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄，做到種類基本齊全、結(jié)構總體合理。同時不斷完善醫(yī)保目錄管理辦法。
2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物補充目錄》作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷目錄，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可分別使用30%、20%的非基本藥物的政策，并根據(jù)當?shù)芈』颊咴\療實際及二級以上醫(yī)療機構處方，將病情穩(wěn)定的慢性病患者用藥納入其中，同時納入醫(yī)保報銷范圍?？h級及以上醫(yī)療機構執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》報銷目錄。
(五)統(tǒng)一定點管理。
制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理辦法。按照“先納入，再規(guī)范”的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構，實現(xiàn)市域內(nèi)各類定點醫(yī)療機構的資格互認，統(tǒng)一實行協(xié)議管理，對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等政策。加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市定點醫(yī)療機構的管理監(jiān)督。各市盡快完善定點醫(yī)療機構管理辦法，建立健全考核評價機制，強化監(jiān)督管理。
(六)統(tǒng)一基金管理。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，不得擠占挪用。基金支付由各市(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構申請，財政部門審核后撥付。各市(區(qū))財政要建立城鄉(xiāng)居民基金預決算制度，年初預算、季度撥付、年終決算。2016年年底前，各市、縣(區(qū))不得制定出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的新政策。
二、精心組織實施，穩(wěn)步推進工作
(一)加強組織領導。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策統(tǒng)一工作由各級醫(yī)改辦牽頭推動。各級醫(yī)改辦要及時研究解決統(tǒng)一政策過程中的困難和問題，確保統(tǒng)一工作平穩(wěn)有序推進。
(二)嚴肅工作紀律。
建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是今年省委省政府確定的一項重大改革任務，統(tǒng)一的政策實施是基礎，各有關方面必須進一步增強政治意識、大局意識和紀律意識。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的運行不得出現(xiàn)虧損，當期出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)有關規(guī)定解決，不得相互調(diào)劑。要科學管理，防止出現(xiàn)因管理責任上繳而導致基金管理風險，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理，依法依規(guī)追究相關人員責任。
(三)明確工作時限。
各市要于2016年10月底前對統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策工作做出安排，11月底前出臺政策具體實施方案。2017年1月起，實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
(四)強化監(jiān)督考核。
省醫(yī)改領導小組已經(jīng)將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入對各市政府年度醫(yī)改目標責任考核。各級經(jīng)辦機構要充分利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，保障城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)保權益。各定點醫(yī)療機構要建立考核監(jiān)管機制，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
(五)注重宣傳引導。
各市要加強對統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的宣傳和輿論引導，及時準確解讀相關政策，不斷提高群眾知曉率和社會認知度，合理引導社會預期，進一步增進人民健康福祉。
社保制度紅利
記者從省人力資源和社會保障廳獲悉，青海省今年將深化社會保障制度改革，織密扎牢民生保障網(wǎng)。社保制度將為參保群眾釋放多項紅利。
紅利一：進一步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資標準。青海省人社部門將認真落實全省衛(wèi)生與健康大會和綜合醫(yī)改決策部署，繼續(xù)鞏固城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，進一步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資標準，統(tǒng)一個人繳費標準。全面推進商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務工作，按照成熟一個實施一個的原則，穩(wěn)妥做好經(jīng)辦移交工作，確保待遇支付不受影響。
紅利二：重點推進按病種或按疾病診斷相關分組等付費方式。人社部門將加大醫(yī)保復合型支付方式改革力度，在全面推行付費總額控制的基礎上，重點推進按病種或按疾病診斷相關分組等付費方式，探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，強化對醫(yī)療行為的監(jiān)管。按照國家統(tǒng)一部署，組織開展藥品目錄調(diào)整工作，研究制定醫(yī)保藥品醫(yī)保支付標準實施方案，探索建立引導藥品價格合理形成的機制。
紅利三：逐步開展跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。加快省級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)與國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)對接，逐步開展跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。加快醫(yī)保智能審核監(jiān)控信息系統(tǒng)建設步伐，全面推進醫(yī)保智能審核監(jiān)控工作。持續(xù)推進“醫(yī)療保障和救助脫貧攻堅行動計劃”，加強基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的銜接，為群眾提供更加便捷的服務。
紅利四：社會保險經(jīng)辦管理服務能力提升。我省將加快社保經(jīng)辦服務標準化建設，加快電子社保建設步伐，提高社保經(jīng)辦規(guī)范化、信息化、專業(yè)化水平。繼續(xù)落實階段性降低社會保險費率和援企穩(wěn)崗政策，切實減輕企業(yè)負擔。全面實施全民參保登記計劃，加快建成全省全民參保數(shù)據(jù)庫。加快推進全省社會保障卡發(fā)行、應用工作，年底累計持卡人數(shù)達到490萬人。
社保中斷繳費了該怎么辦
如果社保中斷繳費了，有三種方式。
第一，自行補繳中斷期間的費用。如果個人辦理“五險一金”，那么斷交期間其中的失業(yè)、生育、工傷就不存在了，因為這三項都是由單位來承擔的。你需要補繳的是醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險。(注意：如果不是戶籍地繳納的社保，則不可以補繳)
第二，不補繳，等待新單位進行續(xù)交。但要注意：中間斷了的社保，如果不補交而導致社保繳費年限少了，直接影響到以后領取的退休金。可以選擇由公司續(xù)交。且社保規(guī)定最低繳費年限累計滿15年，才可以到退休年齡領取退休金。(注：退休年齡男60周歲、女50周歲)
第三，不補繳，也沒有新單位進行續(xù)交。這樣的情況，如之前繳納社保年限不滿15年，到退休年齡后無法領取退休金。
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