醫(yī)保報銷藥品名稱查詢
醫(yī)保報銷藥品名稱查詢
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深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍
第一條 為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍的管理，保障社會醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》以及國家有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱社會醫(yī)療保險診療項目是指本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的，由政府主管部門制定收費標準，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的各種醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目和使用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的檢查、診斷和治療項目。
本辦法所稱社會醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施是指本市定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的，參保人在接受診斷、治療和護理過程中所必需的，由政府主管部門制定收費標準的醫(yī)療生活服務(wù)設(shè)施。
第三條 本辦法中所稱的社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍分基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍以及地方補充醫(yī)療保險診療項目。
符合國家、廣東省規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施納入基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍;市社會保險機構(gòu)根據(jù)我市實際情況確定的醫(yī)療保險診療項目納入地方補充醫(yī)療保險診療項目。
市勞動和社會保障部門應(yīng)根據(jù)國家規(guī)定和本市臨床診療的實際情況，定期對《深圳市基本醫(yī)療保險不予償付的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍》修訂并向社會公布。
第四條 參保人使用基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的診療項目和服務(wù)設(shè)施所發(fā)生的費用由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付;參保人使用地方補充醫(yī)療保險診療項目所發(fā)生的費用由地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付;超出以上范圍的診療項目和服務(wù)設(shè)施的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
第五條 下列項目不納入基本醫(yī)療保險基金償付范圍：
(一)非臨床診療必需，效果不確定的;
(二)屬于特需醫(yī)療服務(wù)的;
(三)大型醫(yī)療設(shè)備診療項目未納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未經(jīng)本市衛(wèi)生行政部門批準許可的;
(四)大型醫(yī)療設(shè)備診療項目按國家及本市有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的;
(五)超出國家、廣東省和本市醫(yī)療保險政策支付范圍的。
第六條 不能納入基本醫(yī)療保險診療項目范圍的項目符合下列條件的，可納入地方補充醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)：
(一)不在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目目錄的診療項目;
(二)臨床診療必需，效果確定的、安全的診療項目;
(三)價格合理，不超出地方補充醫(yī)療保險基金支付能力范圍內(nèi)的診療項目;
(四)按國家及本市有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測合格的并經(jīng)本市衛(wèi)生行政部門批準的診療項目。
第七條 地方補充醫(yī)療保險新增診療項目由市勞動保障部門根據(jù)本市實際情況和臨床需要，征求醫(yī)療保險專家委員會的意見，與市衛(wèi)生行政部門共同確定后于每年5月1日前公布。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)與市社會保險機構(gòu)簽訂的協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療保險診療項目開展醫(yī)療診療服務(wù)。
定點醫(yī)療機構(gòu)新增醫(yī)療保險診療項目的，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)市社會保險機構(gòu)審核符合本辦法規(guī)定的，由雙方簽訂補充協(xié)議規(guī)定。
未經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準的診療項目，醫(yī)療保險基金不予支付。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)新增醫(yī)療保險診療項目的，應(yīng)于每年5月1日至15日內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提出申請。市社會保險機構(gòu)根據(jù)原勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》和國家計委、衛(wèi)生部《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》規(guī)定的基本原則，結(jié)合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院級別、功能與專科特長、醫(yī)療質(zhì)量要求、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平、以及醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付能力等因素，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)新增的醫(yī)療保險診療項目。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)新增醫(yī)療保險診療項目符合下列條件的，可向市社會保險機構(gòu)提出申請，列入醫(yī)療保險診療項目范圍：
(一)屬于經(jīng)廣東省或本市衛(wèi)生行政部門批準使用的新技術(shù)、新設(shè)備;
(二)已由政府主管部門制定收費標準;
(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目為已獲得國家、廣東省、本市衛(wèi)生行政部門核發(fā)的配置許可證和應(yīng)用質(zhì)量許可證的;
(四)臨床使用至少一年以上。
第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)申請新增醫(yī)療保險診療項目的，應(yīng)當向市社會保險機構(gòu)提交以下加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章的材料：
(一)《定點醫(yī)療機構(gòu)新增診療項目申請書》(原件);
(二)廣東省或本市衛(wèi)生行政部門對使用新技術(shù)、新項目的批準文件(驗原件，交復(fù)印件);
(三)國家、廣東省、本市物價管理部門核定收費標準的批復(fù)文件(驗原件，交復(fù)印件);
(四)申報大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目的，應(yīng)附國家、廣東省或本市衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量許可證》(驗原件，交復(fù)印件);
(五)近一年來該項新診療項目使用和發(fā)生費用等有關(guān)資料(驗原件，交復(fù)印件);
(六)其他有關(guān)的技術(shù)資料和證明材料。
第十二條 市社會保險機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)新增診療項目的審核按以下程序進行：
(一)自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)對申請材料進行核查;申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需補正的材料;申請人應(yīng)當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規(guī)定重新提出申請。
(二)自受理之日起3個月內(nèi)完成對定點醫(yī)療機構(gòu)新增診療項目的審核批準工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內(nèi)送達。
(三)對審核后納入我市醫(yī)療保險診療項目范圍的，在醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)上作準入標識，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂補充協(xié)議。
第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供規(guī)定的醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施，應(yīng)當嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市物價、衛(wèi)生、財政部門所規(guī)定的醫(yī)療收費標準，應(yīng)使用財政部門統(tǒng)一監(jiān)制的票據(jù)。
不使用財政部門統(tǒng)一監(jiān)制票據(jù)的，市社會保險機構(gòu)不予支付相關(guān)費用。
第十四條 大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目按《深圳市社會醫(yī)療保險大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法》執(zhí)行。
第十五條 本辦法自2008年8月15日起施行。《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》(深社保發(fā)〔2003〕79號)自本辦法實施之日起廢止。
附件
深圳市基本醫(yī)療保險不予償付的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍
一、醫(yī)療服務(wù)類
(一)掛號費、特診診金費、門診及住院病歷工本費。
(二)各種檢查治療加急費、院外會診費(但家庭病床查房費除外)、各種醫(yī)療風險保險費、滯納金。
(三)各種特需醫(yī)療服務(wù)項目(如點名手術(shù)、點時手術(shù)、點名會診、點名檢查、點名護理、自請護士、家庭醫(yī)療保健等)。
二、生活服務(wù)設(shè)施類
(一)就(轉(zhuǎn))診交通費、會診交通費、急救車費、擔架員隨急救車出診費等。
(二)超過市社會保險機構(gòu)規(guī)定標準的住院床位費用(具體支付標準在協(xié)議書中明確)(含層流病房的床位費用)。
(三)陪護費、陪人床費、護工費、洗理費、伙食費、營養(yǎng)費、藥膳費。
(四)使用空調(diào)、電話、電視、電爐、煤氣、電冰箱、食品保溫箱、洗頭加電吹風等費用。
(五)損壞公物的賠償費用。
(六)特需服務(wù)的項目和服務(wù)設(shè)施費。
(七)文藝活動費用、書刊報紙費。
(八)尸體料理費、尸體冷藏費。
(九)各種與診療無直接關(guān)系的費用(如臉盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、衛(wèi)生塑料袋、衛(wèi)生紙費、尿布費、排尿排便器具費、清潔費、押瓶費等)。
三、非疾病治療類
(一)各種美容、整形項目：如皮膚色素沉著、疤痕美容(關(guān)節(jié)處的且影響功能的疤痕除外)、激光美容、非疾病類脫痣、除紋身、除皺、除眼袋、雀斑、老年斑、開雙眼皮、驗光配鏡、潔牙、鑲牙、治療白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等費用。
(二)各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療項目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、義齒修復(fù)(包括樁冠、套冠、安裝義齒)、種植牙、鼻鼾及各種非功能性整容、矯形手術(shù)等費用。
(三)各種健美治療項目：如減肥、增胖、增高等項目費用。
(四)各種健康體檢：如婚前檢查、旅游體檢、出境體檢、職業(yè)體檢、職工體檢、疾病普查等項目費用。
(五)各種預(yù)防、保健性項目：如保健按摩、自動按摩床治療、中藥薰洗治療※、中藥薰藥治療※、藥浴、體療健身、各種疫苗預(yù)防接種、預(yù)防服藥、預(yù)防注射以及疾病的普查普治和預(yù)測、社會調(diào)查、跟蹤隨訪等費用。
(六)各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測：如心理咨詢※(住院精神病人除外)、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢等費用。
(七)各種醫(yī)療鑒定：醫(yī)療事故鑒定、精神病等法醫(yī)學鑒定、醫(yī)務(wù)勞動鑒定、傷殘等級鑒定、職業(yè)病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、各種驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費用。
四、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
(一)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)※及其造影劑※、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、微電極導(dǎo)向立體定向治療術(shù)※、人體生命信息診斷儀、氦氖激光血管內(nèi)照射治療、血液光量子療法、升白細胞治療儀、糖尿病治療儀、肝病治療儀、脈管治療儀、周林頻普儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、電腦診斷儀、微循環(huán)檢查儀、快速血糖檢測儀、多功能鍛煉儀等各種物理治療儀與康復(fù)項目費用。
(二)各種康復(fù)、治療器械：如矯形鞋、助力器、助聽器、健腦器、電話傳輸心電圖監(jiān)護系統(tǒng)(心臟BP機)※、眼鏡、義齒、義眼、義肢等費用。
(三)各種自用的按摩、保健、治療用品：頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護膝帶、護腰帶、鋼背心、鋼腰圍、鋼頭頸、熱敷帶、藥帶、藥枕、藥墊、拐杖、輪椅、健身按摩器和各種磁療用品及家用檢測治療儀器等費用。
(四)市物價、衛(wèi)生、財政規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費。
注：凡有上標※的項目指已納入地方補充醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的項目。另外已納入地方補充醫(yī)療保險診療項目還有心臟和肝臟移植、非腫瘤介入治療、心電監(jiān)測電話傳輸。其適應(yīng)癥見《深圳市勞動和社會保障局關(guān)于增補深圳市地方補充醫(yī)療保險診療項目的通知》中的具體規(guī)定。
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