大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定介紹
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大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定
第一章 總則
第一條 為建立和完善推進(jìn)大連市基本醫(yī)療保障體系，提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和保障水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于下列單位和人員：
(一)大連市行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員。
(二)具有大連市城鎮(zhèn)戶籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶及自由職業(yè)者(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)。
(三)具有大連市城鎮(zhèn)戶籍，以靈活就業(yè)人員身份領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金，且按規(guī)定已繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員。
第三條大連市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理。
第四條 建立以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助等相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。
第五條 建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
第六條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付等工作。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定予以保障。
第七條 發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、稅務(wù)等部門和工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第八條 職工應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和個(gè)人共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：
(一)用人單位按本單位上月在職職工工資總額的8%繳納。用人單位職工月人均繳費(fèi)工資低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按60%的基數(shù)繳納。無(wú)法認(rèn)定工資總額的用人單位，以全市上年度在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)為基數(shù)繳納。
(二)在職職工按本人上月工資總額的2%繳納。職工月工資總額低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按60%的基數(shù)繳納;超過(guò)全市上年度在崗職工月平均工資300%的部分，不作為繳納基數(shù)。
(三)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本人基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的6%繳納。
(四)退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源：
(一)用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)基金的利息收入和增值收入。
(三)按規(guī)定收取的滯納金。
(四)財(cái)政補(bǔ)貼。
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行最低繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限制度。具體如下：
(一)參保人員辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休后，在我市實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)須滿10年及以上，累計(jì)繳費(fèi)年限(包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限)須滿25年及以上的，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限未達(dá)到上述規(guī)定，屬于單位欠費(fèi)的，由用人單位和職工按照欠費(fèi)年度的繳費(fèi)基數(shù)和比例一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);屬于其他原因的，由參保人員按照退休時(shí)上月繳費(fèi)基數(shù)(無(wú)上月繳費(fèi)基數(shù)的，以退休時(shí)全市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù);2004年1月1日前退休的，按照2004年全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù))和6%的繳費(fèi)比例一次性躉繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定一次性躉繳的費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金。
(三)社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施時(shí)，已成立的用人單位及職工，起始繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間不得晚于社會(huì)保險(xiǎn)法的公布實(shí)施時(shí)間，即2011年7月1日。
凡已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，應(yīng)按基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的起始繳費(fèi)時(shí)間確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)起始繳費(fèi)時(shí)間，最早起始繳費(fèi)時(shí)間為2002年4月1日。
(四)市本級(jí)單位在職職工2004年1月1日之前和靈活就業(yè)人員2002年4月1日之前，符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。其他區(qū)市縣視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限時(shí)間，按照各區(qū)市縣市級(jí)統(tǒng)籌時(shí)確定的時(shí)間執(zhí)行。
第十一條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起15日內(nèi)予以審核，發(fā)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記證件。
用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
第十二條 工商行政管理部門、民政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、終止情況，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。
第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動(dòng)之日起15日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳數(shù)額。
靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。
靈活就業(yè)人員可以直接向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并將繳費(fèi)情況定期告知用人單位和個(gè)人。
第十六條 用人單位未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，按照該單位上月繳費(fèi)額的110%確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額;繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
第十七條 單位繳費(fèi)的列支渠道：
(一)行政機(jī)關(guān)列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”支出。
(二)事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”支出。
(三)企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)直接作為成本(費(fèi)用)列支。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。
(一)個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶基金的構(gòu)成包括在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按比例劃入部分、個(gè)人賬戶中的利息收入。
(二)統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶后的余額部分，全部作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第十九條 職工個(gè)人賬戶以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，分年齡段每月按一定比例劃入。不滿45周歲的職工，按2.3%劃入;45周歲及以上職工，按2.8%劃入。
退休人員按本人月退休金的6%劃入。其中：本人月退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金的6%劃入。職工個(gè)人賬戶劃撥比例今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
靈活就業(yè)人員繳費(fèi)期間不建立個(gè)人賬戶，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，待其符合退休條件辦理退休手續(xù)后，按照退休人員標(biāo)準(zhǔn)建立個(gè)人賬戶。
用人單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，在職職工個(gè)人賬戶停止劃入。用人單位補(bǔ)繳后，按規(guī)定劃入。
第二十條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、家庭病床和門診部分治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診和協(xié)議管理藥店發(fā)生的醫(yī)療、購(gòu)藥費(fèi)用，也可用于住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付部分。
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
第二十二條 個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十三條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
第二十四條 參保人員按照以下規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(一)首次參保人員參保繳費(fèi)到帳后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)中斷的，從中斷次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)在職職工繳費(fèi)中斷的，從再次繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，屬職工調(diào)轉(zhuǎn)或在同一用人單位工作期間繳費(fèi)中斷，且中斷時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的，用人單位及職工整體補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工在繳費(fèi)中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。
(三)靈活就業(yè)人員繳費(fèi)中斷的，從再次繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員可自愿補(bǔ)繳，但在繳費(fèi)中斷次月至再次繳費(fèi)月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
(四)參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，因繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定，而不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇的，其醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇停止支付;參保人員躉繳所差年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并辦理退休手續(xù)后，從次月起享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(五)參保退休人員按規(guī)定定期進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)定，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行認(rèn)定的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇暫不予支付。
第二十五條 統(tǒng)籌基金支付應(yīng)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院為1200元或850元，二級(jí)醫(yī)院及?？漆t(yī)院為500元，一級(jí)醫(yī)院為300元。轉(zhuǎn)診異地住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為25萬(wàn)元。超過(guò)年度最高限額部分，可通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等途徑解決。
(三)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例：三級(jí)醫(yī)院為15%,二級(jí)醫(yī)院及專科醫(yī)院為12%,一級(jí)醫(yī)院為10%;轉(zhuǎn)診異地住院治療的，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為30%。退休人員減半。根據(jù)基金使用情況，適當(dāng)降低各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。
納入分級(jí)診療管理范圍的疾病，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)拉開差距。未按分級(jí)診療規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者，在同等級(jí)醫(yī)院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。
(四)門診部分治療項(xiàng)目實(shí)行限額或定額管理，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)單獨(dú)設(shè)立1次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的。
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位駐統(tǒng)籌區(qū)域外(含境外，不含成建制外設(shè)機(jī)構(gòu))或在遠(yuǎn)洋船上工作1年以上的在職職工，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行年度統(tǒng)籌包干管理。統(tǒng)籌包干住院醫(yī)療費(fèi)必須?？顚Ｓ茫坏门沧魉?，超額不補(bǔ)，結(jié)余歸己。
第二十八條 參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域外(中國(guó)境內(nèi))居住1年以上的，可按照就近就醫(yī)原則，選擇1所當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為異地居住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地居住退休人員個(gè)人賬戶資金可按年度返還。住院醫(yī)療費(fèi)，屬異地定居的，按大連市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷;屬臨時(shí)居住的，按轉(zhuǎn)診異地住院治療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第二十九條 離休人員、老紅軍不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
第三十條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第三十一條 已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，重新到用人單位就業(yè)的，由用人單位到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理相關(guān)手續(xù)。
第三十二條 自主擇業(yè)軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部、優(yōu)撫對(duì)象、無(wú)軍籍退職退休等方面人員，由其主管部門按相關(guān)規(guī)定參保繳費(fèi)，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十三條 參保人員被判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費(fèi)，封存基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。有期徒刑期滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)次月起開啟原封存的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，按照規(guī)定享受相關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限扣除服刑時(shí)間，前后連續(xù)計(jì)算。
參保人員被判處無(wú)期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續(xù)參保的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶重新建立，視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限扣除服刑時(shí)間，前后連續(xù)計(jì)算。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范服務(wù)行為。
協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第三十五條 衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，監(jiān)督和規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第三十六條 食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?。
第三十七條 物價(jià)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格和服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價(jià)格水平。
第三十八條 協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
第三十九條 協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店有權(quán)對(duì)人力資源和社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議，對(duì)其工作人員違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題，可以向有關(guān)部門檢舉。
第四十條 參保人員持社會(huì)保障卡可自主選擇本市與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。
第四十一條 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)診制度。市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由低等級(jí)轉(zhuǎn)往高等級(jí)醫(yī)院，應(yīng)自負(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分;由高等級(jí)轉(zhuǎn)往低等級(jí)醫(yī)院，不再自負(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外住院治療的，須由統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。符合異地轉(zhuǎn)診條件，但因特殊原因未按規(guī)定及時(shí)辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。
第四十二條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需在5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案;符合急診、急救條件，但未在規(guī)定時(shí)間辦理備案手續(xù)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。
第四十三條 參保人員辦理治療型家庭病床由經(jīng)治醫(yī)生提出建床申請(qǐng)，協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。治療型家庭病床每次建床時(shí)間為2個(gè)月。
第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，采取總量控制、項(xiàng)目結(jié)算、定額管理、年終平衡相結(jié)合的方式。也可實(shí)行付費(fèi)總額控制下的按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)等復(fù)合付費(fèi)方式。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)審核符合規(guī)定的，按期及時(shí)撥付。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金。
第七章 基金的管理和監(jiān)督
第四十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不得用于平衡其他財(cái)政預(yù)算。
第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門審核匯總、市財(cái)政部門審核后，由市財(cái)政、市人力資源和社會(huì)保障行政部門聯(lián)合報(bào)市政府審批。
第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，由市財(cái)政、市人力資源和社會(huì)保障行政部門批復(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，并定期向市人力資源和社會(huì)保障行政部門、市財(cái)政部門報(bào)告。
第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案。基金預(yù)算調(diào)整由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整方案，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門審核匯總、市財(cái)政部門審核后，由市財(cái)政、市人力資源和社會(huì)保障行政部門聯(lián)合報(bào)市政府批準(zhǔn)。
第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定編制年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門審核匯總、市財(cái)政部門審核后，由市財(cái)政、市人力資源和社會(huì)保障行政部門聯(lián)合報(bào)市政府審批。
第五十條 人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法做出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。
人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：
(一)查閱、記錄、復(fù)制與社會(huì)保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)相關(guān)的資料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存。
(二)詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料。
(三)對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正。
第五十一條 財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。
第五十二條 建立對(duì)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，對(duì)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核。
第五十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和支付工作。
第五十四條 成立由用人單位代表、參保人員代表以及工會(huì)代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家等組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，掌握、分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出咨詢意見和建議，實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。
第八章 法律責(zé)任
第五十五條 用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。
第五十六條 用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
第五十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第五十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。
第五十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正;給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
(一)未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的。
(二)未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的。
(三)克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。
(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的。
(五)有違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)其他行為的。
第六十條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由有關(guān)行政部門責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第六十一條違反社會(huì)保險(xiǎn)法律規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)責(zé)令追回;有違法所得的，沒(méi)收違法所得;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第六十二條 人力資源和社會(huì)保障行政部門和其他有關(guān)行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個(gè)人信息的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第六十三條 國(guó)家工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第九章 附則
第六十四條 根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門可以對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)配套政策由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第六十五條 本規(guī)定自2016年6月1日起施行。《大連市人民政府關(guān)于印發(fā)大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的通知》(大政發(fā)〔2011〕26號(hào))同時(shí)廢止。
大連醫(yī)保的報(bào)銷比例和流程
1.就診醫(yī)院不同醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不同
假如一個(gè)人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級(jí)醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去2000元;之后再剔除“非醫(yī)保用藥費(fèi)用”及“其它非醫(yī)保范圍費(fèi)用”，剩下在職人員報(bào)80%，退休或者失業(yè)、無(wú)業(yè)50%。注：醫(yī)保報(bào)銷只保甲類藥品即醫(yī)保用藥，乙類為非醫(yī)保用不可報(bào)銷。
在職員工住院醫(yī)療報(bào)銷報(bào)銷比例
醫(yī)保住院，總費(fèi)用除開自費(fèi)部分、乙類費(fèi)用先自付10%之后，超過(guò)醫(yī)院醫(yī)保門檻費(fèi)的部分，享受統(tǒng)籌支付比例。醫(yī)院級(jí)別不同門檻費(fèi)不同，享受統(tǒng)籌支付的比例也不同。職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例百分之八十幾(武漢市82%/84%/87%),居民醫(yī)療保險(xiǎn)的比例70%左右(武漢市80%/65%/50%)。這樣看來(lái)，醫(yī)保住院的自己掏錢比例，不好說(shuō)，自費(fèi)部分全部自己掏錢，門檻費(fèi)全部自己掏錢，乙類費(fèi)用先自己掏錢10%，再同甲類費(fèi)用一起，自己掏錢20%左右。很復(fù)雜吧!其實(shí)電腦系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)算的。醫(yī)保住院時(shí)，出示醫(yī)保卡，讀卡進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)，交押金(一般都是門檻費(fèi))，發(fā)生費(fèi)用錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)分類為自費(fèi)、甲類、乙類等，乙類先自付10%，再進(jìn)入基本醫(yī)療，按照年度住院次數(shù)(大于1次門檻費(fèi)減半)、醫(yī)院級(jí)別(門檻費(fèi)不同、統(tǒng)籌比例不同)，由電腦計(jì)算因該自己付多少錢，醫(yī)院再向社保的醫(yī)保中心結(jié)算多少錢。
大連報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)的條件
門診報(bào)銷條件：
1、大連市行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶及其在職職工和退休人員;
2、具有大連市城鎮(zhèn)戶籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶及自由職業(yè)者;
3、具有大連市城鎮(zhèn)戶籍，以靈活就業(yè)人員身份領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金，且按規(guī)定已繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員。
4、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為103家取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格、并具備門診手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
住院報(bào)銷條件：
1、城鎮(zhèn)職工，城鄉(xiāng)居民等參保對(duì)象
2、在取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格、并具備門診手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
報(bào)銷流程
門診報(bào)銷流程：
參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)單位就診時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行直接結(jié)算，應(yīng)由參保人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人使用社會(huì)保障卡(或醫(yī)?？ǎ峦?或現(xiàn)金等方式支付，應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位直接結(jié)算。
住院報(bào)銷流程：
參保人員憑身份證和醫(yī)生入院安排，先繳納住院押金住院。出院時(shí)，到醫(yī)院住院收費(fèi)處辦理出院費(fèi)用結(jié)算。然后將住院?jiǎn)螕?jù)、收費(fèi)單據(jù)、參保的醫(yī)?？ê蜕矸葑C，到設(shè)立在醫(yī)院的醫(yī)保辦進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算。
報(bào)銷地點(diǎn)
大連市中山區(qū)人民醫(yī)院(二級(jí))
地址：大連市中山區(qū)解放路396號(hào)
大連市友誼醫(yī)院(三級(jí))
地址：大連市中山區(qū)三八廣場(chǎng)8號(hào)
大連市中醫(yī)醫(yī)院(三級(jí))
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