南京市兒童醫(yī)保有哪些政策
南京市兒童醫(yī)保有哪些政策
南京兒童醫(yī)保是有什么那新政策的呢？南京兒童醫(yī)保的最新政策我們需要關(guān)注什么內(nèi)容？南京兒童醫(yī)保新政策這個(gè)問題由學(xué)習(xí)啦小編來(lái)為您解答！
南京少兒醫(yī)保辦理流程手續(xù)
從南京市人社局居民醫(yī)保科了解到，目前本市戶口學(xué)生兒童(不含大學(xué)生)共有35.2萬(wàn)人參保，已經(jīng)基本做到了“應(yīng)保盡保”，但由于人口流動(dòng)、戶籍資料跨系統(tǒng)等因素，具體參保率未做精確統(tǒng)計(jì)。此外，浦口區(qū)、江寧區(qū)等“老五縣”居民，居民只能參加衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的“新農(nóng)合”，這部分人口不在統(tǒng)計(jì)之列。而根據(jù)衛(wèi)計(jì)部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，江蘇“醫(yī)保+新農(nóng)合”已經(jīng)覆蓋了全省98%的人口，在全國(guó)處于領(lǐng)先水平。
雖然學(xué)生兒童參保率高，但記者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于醫(yī)保細(xì)則以及具體報(bào)銷比例，家長(zhǎng)們幾乎都說(shuō)不清楚。為此，記者咨詢了南京市人力資源和社會(huì)保障局居民醫(yī)保科和南京市兒童醫(yī)院醫(yī)?？?，負(fù)責(zé)人解答了相關(guān)疑問。
1、學(xué)生兒童參加南京市居民醫(yī)保費(fèi)用多少，報(bào)銷比例如何?
南京市人社局居民醫(yī)?？聘笨崎L(zhǎng)卜亞麗介紹，學(xué)生兒童醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)150元，財(cái)政補(bǔ)助430元。較大的補(bǔ)助力度和較高的報(bào)銷比例，是居民投保意愿高的關(guān)鍵因素。報(bào)銷政策根據(jù)就診醫(yī)院的級(jí)別、門診或住院的方式有不同比例(詳情見圖表)。其中門診(含急診)報(bào)銷比例較低，以年度累計(jì)費(fèi)用計(jì)，400元的部分以上不予報(bào)銷，400元以下社區(qū)醫(yī)院就診可以報(bào)銷60%，非社區(qū)醫(yī)院可以報(bào)銷50%。
對(duì)于少量市民因購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)而沒辦居民醫(yī)保，卜亞麗認(rèn)為此舉不可取。“商業(yè)保險(xiǎn)通常有個(gè)封頂限額，而居民醫(yī)保對(duì)重大疾病基本不封頂。有些商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)首次大病賠付比例高，但后續(xù)治療賠付則有限。居民醫(yī)保則是能提供持續(xù)保障。”卜亞麗指出，商業(yè)保險(xiǎn)宜作為居民醫(yī)保的補(bǔ)充，在醫(yī)保報(bào)銷后再進(jìn)行賠付，進(jìn)一步減輕自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
2、未成年人如何參保?
卜亞麗介紹，南京市市區(qū)(指江南六區(qū)及江北化工園區(qū))戶籍的未成年人，都可以參加學(xué)生兒童醫(yī)保。此外，對(duì)進(jìn)城務(wù)工人員的未成年子女，在父母一方有南京市市區(qū)的職工醫(yī)保，且具有經(jīng)辦區(qū)域居住證的情況下，也可以參加南京市的學(xué)生兒童醫(yī)保。個(gè)人參?？梢詳y帶相關(guān)資料到戶籍所在街道進(jìn)行辦理。她特別提醒市民，從2015年開始，南京的準(zhǔn)新生兒也可以參保了，孕婦在妊娠24個(gè)月以后就能辦理。她說(shuō)，“過(guò)去，有的孩子剛出生就發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重疾病，家長(zhǎng)只能先行墊付費(fèi)用，待辦理醫(yī)保后才能報(bào)銷?，F(xiàn)在準(zhǔn)新生兒就能辦醫(yī)保，孩子從進(jìn)保溫箱開始，一切都有了保障。即便新生兒有疾病，家長(zhǎng)也只需交自費(fèi)部分的費(fèi)用，負(fù)擔(dān)大大減輕。”目前，對(duì)于新生兒在出生后才參保的人群，享受出生3個(gè)月內(nèi)參保可追溯報(bào)銷的福利政策。也就是說(shuō)，如果孩子在出生3個(gè)月時(shí)才參保，之前產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)可以按照規(guī)定比例報(bào)銷。
3、以兒童常見的肺炎為例，實(shí)際報(bào)銷比例有多少?
卜亞麗介紹，因?yàn)樽≡褐委熢O(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)，這類病例的報(bào)銷比例約為60%。
在南京市兒童醫(yī)院醫(yī)?？?，記者了解到，院方通過(guò)一系列控費(fèi)措施，有效降低了病患的自付比例。醫(yī)保科科長(zhǎng)韶小娟介紹，“我們呼吸科的住院病人中，報(bào)銷比例為68.32%，其中大部分是肺炎患兒。”該院醫(yī)保科根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)，測(cè)算了常規(guī)病人的人均費(fèi)用定額，并按照月份、季度、年度對(duì)科室進(jìn)行考核，這項(xiàng)考核與各科室主任的績(jī)效掛鉤。如果人均費(fèi)用超額，將會(huì)影響到科室主任的收入。“這項(xiàng)制度既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也通過(guò)控制總費(fèi)用的方式，節(jié)約了醫(yī)保資金。”
4、斷保后能否續(xù)費(fèi)?補(bǔ)繳當(dāng)年的醫(yī)保費(fèi)用，還能報(bào)銷嗎?
兒童醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)韶小娟介紹，經(jīng)常會(huì)有病人來(lái)咨詢，斷保后如何解決報(bào)銷問題，但這件事院方也無(wú)能為力。“有個(gè)孩子發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)腫瘤，父母疏忽大意，前一年斷保了。最后，這家只能自費(fèi)，花了十多萬(wàn)才把孩子救回來(lái)。”
南京市人社局也給出同樣的解釋，根據(jù)政策規(guī)定，斷保后只能在下一年度重新投保，中間的空窗期，無(wú)法補(bǔ)繳費(fèi)用，也不能享受報(bào)銷政策。卜亞麗提醒，每年12月25日之前，家長(zhǎng)一定要記得為孩子交費(fèi)，人社部門10月后就會(huì)在報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)，以及各社區(qū)宣傳欄公布最新的交費(fèi)數(shù)額及相關(guān)政策，希望市民及時(shí)關(guān)注。
南京兒童醫(yī)保報(bào)銷比例
如下是最新南京兒童醫(yī)保報(bào)銷比例，暫定2016年繼續(xù)沿用該政策2015說(shuō)明。如有變動(dòng)，請(qǐng)以官網(wǎng)公布為準(zhǔn)。
享受公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的學(xué)生兒童，必須先參加居民醫(yī)保，符合居民醫(yī)保報(bào)銷的，首先由醫(yī)?；鹬Ц恫环蠄?bào)銷條件或超過(guò)報(bào)銷范圍，再由原來(lái)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療進(jìn)行報(bào)銷
南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心學(xué)生兒童醫(yī)保科指出：享受公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的學(xué)生兒童，必須先參加居民醫(yī)保，符合居民醫(yī)保報(bào)銷的，首先由醫(yī)保基金支付不符合報(bào)銷條件或超過(guò)報(bào)銷范圍，再由原來(lái)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療進(jìn)行報(bào)銷。
1.兒童醫(yī)療卡怎么辦理?
→參保方法：父母帶著戶口簿到戶籍所在地的街道勞動(dòng)保障所辦理參保手續(xù)。
→繳費(fèi)：
◎繳納標(biāo)準(zhǔn)：150元/年;其中個(gè)人繳納100元/年，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)50元/年。
◎繳費(fèi)時(shí)間：凡在每年12月25日前將下一年度醫(yī)保費(fèi)存入銀行的，
從次年的1月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
注1：新生兒辦理參保手續(xù)時(shí)，是當(dāng)場(chǎng)繳費(fèi)。每年6月30日(含)前參保的繳納全年費(fèi)用，7月1日(含)后參保的繳納半年費(fèi)用。
注2：“學(xué)生兒童”個(gè)人繳費(fèi)部分，可由父母所在單位按“男單女雙”每年補(bǔ)助。
50元(從職工福利費(fèi)中列支)，父母雙方均無(wú)用人單位的，由家庭承擔(dān)。
→就診醫(yī)院：最多可選擇三家
(1)辦理醫(yī)保卡時(shí)，選擇一家社區(qū)醫(yī)院和一家定點(diǎn)三級(jí)甲等醫(yī)院(如鼓樓醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院、八一醫(yī)院、軍總等)作為定點(diǎn)醫(yī)院，才可以刷兒童醫(yī)?？?。除了定點(diǎn)醫(yī)院之外，如在其他非定點(diǎn)醫(yī)院(包含本地和外地醫(yī)院)就不能用醫(yī)?？ㄋ⒖床?。
(2)兒童醫(yī)院可以不作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，也可以直接刷醫(yī)?？?。
→觀察期：辦理醫(yī)?？ê螅?80天(等待觀察期)后，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷。
2.普通門診怎么看?
正常情況下學(xué)生兒童在看普通門診時(shí)應(yīng)注意以下三點(diǎn)：
?、俦仨毐救顺挚?《社會(huì)勞動(dòng)保障卡》)看病;
?、诒仨氃谖沂芯用襻t(yī)保定點(diǎn)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診;
③需轉(zhuǎn)診的必須按規(guī)定辦理相應(yīng)手續(xù)。
全市二級(jí)及以下【居民醫(yī)保首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)】全部放開，參保居民無(wú)需選擇，可持卡直接前往任何一家首診醫(yī)院就診，除此之外學(xué)生兒童還可直接前往市兒童醫(yī)院和自己選擇的一家兒童?？漆t(yī)院就診。南京市口腔醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院等11家?？漆t(yī)院不用參保居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，可直接前往就診(含住院)。
參保居民本人持卡在醫(yī)院指定的醫(yī)保窗口刷卡掛號(hào)、繳費(fèi)。當(dāng)年累計(jì)的普通門診醫(yī)保費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按40%比例減免醫(yī)藥費(fèi)。參保居民在醫(yī)院前臺(tái)刷卡繳費(fèi)后領(lǐng)取《南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)》。
3.兒童人身意外傷害的門診費(fèi)用怎么報(bào)銷?
學(xué)生兒童意外傷害發(fā)生的門診費(fèi)用，按當(dāng)時(shí)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，且無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)。如，某兒童在一家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診意外傷害，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用先行自付，后回所在街道申請(qǐng)零星報(bào)銷。所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付65%，個(gè)人支付35%。
另外，我們建議老師、家長(zhǎng)在學(xué)生兒童發(fā)生人身意外傷害后，盡量前往我市居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就診，如條件所限也可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定零星報(bào)銷。
4.怎樣辦理住院手續(xù)?
學(xué)生兒童除?？漆t(yī)院和首診醫(yī)院可直接辦理住院外，還可在市兒童醫(yī)院和自己選擇的一家兒童?？漆t(yī)院直接辦理住院手續(xù)，無(wú)需轉(zhuǎn)診;除此之外學(xué)生兒童入住其他三級(jí)醫(yī)院需前往戶籍所在街道辦理醫(yī)院轉(zhuǎn)診手續(xù)。如，某兒童三級(jí)醫(yī)院最初選擇的是省中醫(yī)院，但因病情需要其想在省人民醫(yī)院住院就診，則其必須經(jīng)所在街道勞動(dòng)保障所修改定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，方可前往省人民醫(yī)院辦理刷卡住院手續(xù)。
5.一年內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)怎么計(jì)算?
參保居民一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院按當(dāng)時(shí)所住醫(yī)院等級(jí)的起付標(biāo)準(zhǔn)75%計(jì)算，第三次及以上住院按當(dāng)時(shí)所住醫(yī)院等級(jí)的起付標(biāo)準(zhǔn)50%逐次計(jì)算，最低不低于150元。
如某兒童當(dāng)年第一次住院為二級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)400元;第二次住院為三級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)=500*75%=375元;同年第三次住院為一級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)=300*75%*50%=112.5元，應(yīng)不得低于150元，所以第三次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為150元。
6.大病報(bào)銷情況如何?[這個(gè)是兒童醫(yī)保卡最大的作用]
學(xué)生兒童門診大病病種主要包括惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和人身意外傷害(限醫(yī)療費(fèi)用)。其中學(xué)生意外傷害是專門針對(duì)學(xué)生兒童制訂的，起付標(biāo)準(zhǔn)都是1000元，從1001元至8萬(wàn)元之間的醫(yī)療費(fèi)用由基金報(bào)銷55%參保，這樣可以減輕很多家庭的負(fù)擔(dān)。繳費(fèi)第一年，其住院、門診大病和門診醫(yī)療費(fèi)用，基金累計(jì)最高支付限額為8萬(wàn)元;連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，最高支付限額增加1萬(wàn)元，最高可增加到15萬(wàn)元。
7.門診大病患者就診時(shí)要注意什么?
門診大病患者因門診大病就診必須主動(dòng)聲明其病種，即要做到“三處告知”(掛號(hào)處、就診醫(yī)師處、門診收費(fèi)處)，講明本次就診病種?；颊呔驮\時(shí)注意所持發(fā)票的名稱，因“門診大病”就診，發(fā)票上注有“門診大病”字樣。
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