2016-2017年鄭州新農(nóng)合大病保險政策是什么?具體內(nèi)容又是什么?以下由學習啦小編對2016-2017年鄭州新農(nóng)合大病保險政策整理，希望對你有幫助。

　　2016-2017年鄭州新農(nóng)合大病保險政策

　　自10月1日新農(nóng)合大病保險在河南省全面啟動以來，3個月內(nèi)受益患者達到4.34萬人，即時結(jié)報大病保險費用1.87億元。

　　如今，政策已運行3月余。3個月來，醫(yī)院向商業(yè)保險機構(gòu)遞交大病保險補償情況，結(jié)算周期是多久?醫(yī)院何時能收到自己墊付的大病保險補償金?保險公司怎樣確保大病保險不漏報、不多報?……在執(zhí)行政策的過程中，不少醫(yī)保人員、臨床醫(yī)務人員也道出了自己的疑惑。

　　大病保險補償及結(jié)算具體落地細節(jié)有哪些，本文選取醫(yī)務人員疑問集中點，約訪河南省衛(wèi)生計生委農(nóng)衛(wèi)處負責人進行解疑釋惑。

　　醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保人員重點掌握

　　關鍵詞：中國人壽、平安養(yǎng)老

　　問題一：哪些商業(yè)保險公司承辦新農(nóng)合大病保險?

　　答：通過公開招標，中國人壽保險股份有限公司河南省分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司河南分公司兩家商業(yè)保險機構(gòu)成為河南省新農(nóng)合大病保險承辦商業(yè)機構(gòu)，為全省參合農(nóng)民提供新農(nóng)合大病保險服務。

　　關鍵詞：3∶2比例

　　問題二：如何劃分兩家保險公司承辦地區(qū)，是否有重疊?

　　答：根據(jù)河南省新農(nóng)合大病保險招標文件要求，兩家中標保險公司按照3∶2比例交替挑選了承辦省轄市和省直管縣(市)。承辦地區(qū)沒有重疊。

　　其中，中國人壽保險股份有限公司河南省分公司負責開封市、平頂山市、安陽市、漯河市、三門峽市、南陽市、信陽市、商丘市、周口市9個地市以及長垣縣、汝州市、鄧州市、固始縣、鹿邑縣、新蔡縣的大病保險工作;平安養(yǎng)老保險股份有限公司河南分公司負責鶴壁市、焦作市、濮陽市、許昌市、駐馬店市、濟源市5個地市及鞏義市、蘭考縣、滑縣、永城市。

　　關鍵詞：結(jié)算月、每月25日前

　　問題三：定點醫(yī)療機構(gòu)向保險公司遞交大病保險補償情況，需要準備哪些材料?

　　答：需要新農(nóng)合大病保險補償費用匯總結(jié)算申請單(加蓋財務章)、大病保險住院補償結(jié)算票據(jù)(加蓋收費章)。自10月1日起，大病保險實行每月21日至次月20日為一個結(jié)算月，定點醫(yī)療機構(gòu)財務部門每月25日前將新農(nóng)合大病保險上一結(jié)算月補償參合人員的新農(nóng)合大病保險補償費用匯總結(jié)算申請單(加蓋財務章)、大病保險住院補償結(jié)算票據(jù)(加蓋財務章)報送到醫(yī)療機構(gòu)所在地的相應商業(yè)保險機構(gòu)服務網(wǎng)點即可。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)進行首次結(jié)報或醫(yī)院賬戶變更時，應同時向商業(yè)保險機構(gòu)提供醫(yī)院賬戶信息，保險公司對材料進行審核確認后，可向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付墊付的大病保險補償資金。

　　關鍵詞：12或10個(工作日)

　　問題四：醫(yī)院何時能申領到墊付的補償金?

　　答：兩家保險公司對于撥付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的大病保險補償資金有時間承諾，中國人壽保險股份有限公司河南省分公司的時間為收到完整申報材料之日起12個工作日內(nèi)，平安養(yǎng)老保險股份有限公司河南分公司的辦理時限為10個工作日內(nèi)。

　　關鍵詞：先結(jié)算后審核、20%、每月15日前、每月25日前

　　問題五：保險公司如何確保大病保險資金不“漏報”、“多報”?

　　答：對即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)療費用，商業(yè)保險機構(gòu)實行先結(jié)算后審核的辦法，每月5日前抽取上一結(jié)算月新農(nóng)合大病保險補償額度高、基本醫(yī)療實際住院補償比例低的部分病歷(多次住院的，抽取該病人在省內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)住院的所有病歷)進行復核，復核病歷數(shù)不低于大病保險補償總數(shù)的20%。

　　若發(fā)現(xiàn)不符合補償政策的補償項目，商業(yè)保險機構(gòu)每月15日前將補償費用結(jié)算審核回執(zhí)單發(fā)送至發(fā)生項目費用的定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)每月25日前完成對扣款項目的反饋及申訴，雙方確認無異議后，不合規(guī)補償費用在下期結(jié)算資金中予以扣回。

　　報銷范圍及流程

　　對此，省衛(wèi)生計生委農(nóng)村衛(wèi)生工作處的相關人員給予詳細解釋，并提醒，10月1日后出院的大病患者，出院即可實現(xiàn)“二次報銷”，而今年1月1日至9月30日出院的患者，也可享受二次報銷政策，但需到當?shù)厣虡I(yè)保險機構(gòu)服務網(wǎng)點進行報銷。

　　◆關鍵詞：保障對象全省8262萬參合農(nóng)民

　　(解說)今年10月1日后，新農(nóng)合大病保險政策正式啟動，大病保險俗稱大病二次報銷，這一政策是針對參合農(nóng)民的。二次報銷的起付線為1.5萬元，封頂線為30萬元。

　　問：居民醫(yī)保有二次報銷嗎?

　　答：居民醫(yī)保和職工醫(yī)保相關政策可以咨詢當?shù)厝松绮块T。目前新農(nóng)合大病二次報銷是面向全省8262萬參合農(nóng)民的政策。

　　問：大病二次報銷，指的是哪些大病?

　　答：這個大病不是指的病種，是按照費用劃分的，只要你新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷后自付的合規(guī)費用超過了1.5萬元，都屬于大病，都可享受二次報銷。

　　問：聽說新農(nóng)合報銷后，二次報銷起點是1.5萬元，是自費部分減去1.5萬元再報銷嗎?

　　答：不是所有自付醫(yī)療費用，是合規(guī)自付醫(yī)療費用。合規(guī)費用范圍暫定為新農(nóng)合基本藥物目錄和基本診療項目目錄范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費用。河南的藥物目錄是2013年下半年剛剛調(diào)整的，目錄范圍比較廣，診療目錄基本上涵蓋了所有經(jīng)過物價部門批準的項目。

　　◆關鍵詞：多次住院一年內(nèi)只扣除一次起付線

　　(解說)大病二次報銷按年度結(jié)算，一年內(nèi)不論住院幾次，起付線只扣除一次，不過，當次剩余費用不重復參與補償計算。

　　問：我媽今年先后住了三次院，三次住院自己付了大概有6萬元，請問這個咋報銷?

　　答：我省規(guī)定，一年內(nèi)，參合患者(含多次住院參合患者)只支付一次新農(nóng)合大病保險也就是大病二次報銷的起付線，起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費用只參加一次大病保險補償，當次剩余費用不重復參與補償計算。

　　假設你母親的6萬元自付費用中，有5萬元是合規(guī)費用，那么她二次報銷的補償為：(5萬元-1.5萬元)×50%=1.75萬元。

　　問：我是南陽人，今年住院新農(nóng)合報銷后，花了2.4萬多元，符合大病二次報銷嗎?

　　答：像你這種情況，自付費用應該較少。2.4萬元中去掉其中不能報銷的部分，大約剩下2萬元，再減去1.5萬元的起付線后乘以50%，約能報2000多元。10月8日后，可攜帶身份證及復印件等4項材料到縣合管辦提交申請，保險公司審核通過后，就可以將錢直接打入銀行卡。

　　◆關鍵詞：跨省報銷 60%的自付費用視作合規(guī)費用

　　(解說)對于部分在省外住院的患者，根據(jù)政策，我省也給予二次報銷，不過，在核算合規(guī)費用時，自付的部分需要乘以60%。

　　問：我是河南人，我媽現(xiàn)在跟著我在杭州住，今年3月因為突發(fā)心梗，我媽住院花了約6萬元，請問該怎么報銷?

　　答：這位網(wǎng)友說的情況屬于跨省報銷問題，根據(jù)目前政策，你母親住院的總費用可先進行新農(nóng)合基本報銷，剩下的自付費用乘以60%，視作合規(guī)自付醫(yī)療費用，納入大病保險補償范圍。

　　目前，我省對于在省外住院的新農(nóng)合基本醫(yī)療是按30%進行保底補償?shù)?，以你母親為例，總共花了6萬元，基本補償大概能報1.8萬元，自付醫(yī)療費用4.2萬元，合規(guī)自付醫(yī)療費用4.2萬元×0.6=2.52萬元，新農(nóng)合大病保險補償(2.52萬元-1.5萬元)×0.5=5100元。

　　問：自己生病，打算去北京醫(yī)治，請問如何報銷?

　　答：需首先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，治療后回河南，可先申報新農(nóng)合，獲得新農(nóng)合基本醫(yī)療補償后，若治療費用自己支付的部分超過1.5萬，可以再申請大病二次報銷。

　　到省外就醫(yī)，可能一些用藥不在參保范圍內(nèi)，自費比較高，所以我省設置的是30%的保底補償。剩余費用乘以60%，納入二次報銷范圍。不過，建議若能在省內(nèi)治療最好選擇省內(nèi)，因為報銷比例會更高、更方便些。