2017年山東醫(yī)保政策
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2017年山東醫(yī)保政策
一、山東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障對(duì)象
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、享受醫(yī)保待遇的參保人員。
二、山東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍
山東省職工患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，都在山東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)。具體的范圍將有社保局和財(cái)政廳進(jìn)一步確定。
需要提醒的是，以下幾個(gè)情況不在山東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)：
1. 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);
2. 患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;
3. 因交通事故造成傷害的;
4. 因本人違法造成傷害的;
5. 因責(zé)任事故造成食物中毒的;
6. 因自殺導(dǎo)致治療的;
7. 因醫(yī)療事故造成傷害的;
8. 按國(guó)家和當(dāng)?shù)卣咭?guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。
三、山東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障疾病
兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。
四、山東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
每人每年20元。
五、山東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
1.起付線：20000元;超過起付將按照一定的比例報(bào)銷。
2.報(bào)銷比例：60%;
3.最高報(bào)銷額度：20萬元。
六、山東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程
(一)山東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷所需材料
1) 參保人身份證;
2) 參保人醫(yī)保證或醫(yī)?？?
3) 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單原件及復(fù)印件。
山東城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策及報(bào)銷比例
一、
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。
二、繳費(fèi)基數(shù)(每年調(diào)整一次)
職工為上年度月平均工資總額，低于省確定的最低繳費(fèi)基數(shù)的，按最低繳費(fèi)基數(shù)繳納(2016年度月最低繳費(fèi)基數(shù)為2300元)。
三、繳費(fèi)比例
單位繳納7%，個(gè)人繳納2%;特別困難的，由單位提出申請(qǐng)，單位按7%繳納，個(gè)人不繳費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶，只享受住院醫(yī)療待遇。
四、大額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
在職每人每月10元，單位和個(gè)人各負(fù)擔(dān)5元;退休人員每人每月應(yīng)繳納的5元，從個(gè)人賬戶中扣除。
五、劃入社會(huì)保障卡個(gè)人賬戶
在職人員按照繳費(fèi)基數(shù)，45周歲以下的(含45 周歲)，劃撥比例為2.4%，45周歲以上的，劃撥比例為3.1%(繳費(fèi)基數(shù)由財(cái)政、單位提供);退休人員以個(gè)人養(yǎng)老金為基數(shù)，劃撥比例為4%。次月劃撥上月的個(gè)人賬戶。
六、參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，持社保卡直接結(jié)算，只繳納個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)部分;在省結(jié)算平臺(tái)內(nèi)住院的，須先到縣人社局醫(yī)保處】辦理登記手續(xù)，能聯(lián)網(wǎng)的直接結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分;到省外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，須先到縣醫(yī)保處登記，出院后將報(bào)銷所需材料交單位，由單位統(tǒng)一報(bào)醫(yī)保處，每季度報(bào)銷一次。
七、住院醫(yī)療待遇
起付線：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院分別為200、600、700元，年度內(nèi)第二次住院減少100元。
封頂線：每個(gè)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)10萬元，大額救助40萬元，共計(jì)50萬元。
基本醫(yī)療報(bào)銷比例：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院分別為90%、85%、80%(政策范圍內(nèi)費(fèi)用)，退休人員報(bào)銷比例分別提高5%。轉(zhuǎn)往市外省內(nèi)、省外定點(diǎn)醫(yī)院和市外非定點(diǎn)公立醫(yī)院的，分別首先自負(fù)10%、15%、25%。
大額報(bào)銷比例：10萬元至20萬元、20萬元至30萬元、30萬元至40萬元、40萬元至50萬元之間的分別按80%、70%、60%、50%報(bào)銷(政策范圍內(nèi)費(fèi)用)。
需轉(zhuǎn)外治療的，須報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外住院的不予報(bào)銷。
八、特殊疾病
職工34個(gè)病種，居民4個(gè)病種。每年組織鑒定一次，8月份報(bào)名，9月份鑒定，沒有經(jīng)過住院治療的，不予受理，其中患有惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、臟器官移植、心(腦、大動(dòng)脈)血管疾病術(shù)后綜合治療、精神病出院后治療的可以隨時(shí)辦理。參保人員用藥僅限所認(rèn)定病種，一次限購(gòu)一個(gè)月的用量。在私立醫(yī)院、門診開具的藥品及檢查單不予報(bào)銷。有并發(fā)癥的，可按認(rèn)定的并發(fā)癥購(gòu)藥。一般疾病不能超過4種藥品，特殊情況的，經(jīng)過審批后不超過6種藥品。兩年復(fù)查一次，如所患疾病治愈或因病情緩解達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，注銷認(rèn)定?；颊?個(gè)月未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)，其資格自動(dòng)終止。認(rèn)定不合格的，本年度不得再次申請(qǐng);認(rèn)定過程中，弄虛作假的，其所做的認(rèn)定無效，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。
九、退休人員最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年，退職人員年滿25年，啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)之前符合國(guó)家政策的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。繳費(fèi)年限不足的，須補(bǔ)費(fèi)到最低年限，補(bǔ)費(fèi)基數(shù)及比例按照現(xiàn)行補(bǔ)費(fèi)規(guī)定辦理。
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