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2017年上海醫(yī)保新政策詳情

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  2017年上海醫(yī)保出臺(tái)哪些政策,關(guān)于上海醫(yī)保又有哪些值得關(guān)注的地方。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于2017年上海醫(yī)保新政策,給大家作為參考,歡迎閱讀!

  2017年上海醫(yī)保新政策

  為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作,妥善回應(yīng)民生關(guān)切,切實(shí)減輕大病重病參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān),提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號(hào))、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作實(shí)施意見的通知》(滬人社醫(yī)〔2016〕37號(hào))等有關(guān)文件精神及要求,本市對(duì)部分藥品集中采購(gòu)后試行醫(yī)保支付。

  關(guān)于本市試行部分藥品集中采購(gòu)后納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付的通知

  滬人社醫(yī)〔2016〕496號(hào)

  各區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局(醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)、衛(wèi)生計(jì)生委,各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),上海申康醫(yī)院發(fā)展中心:

  為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作,妥善回應(yīng)民生關(guān)切,切實(shí)減輕大病重病參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān),提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號(hào))、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作實(shí)施意見的通知》(滬人社醫(yī)〔2016〕37號(hào))等有關(guān)文件精神及要求,本市對(duì)部分藥品集中采購(gòu)后試行醫(yī)保支付?,F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

  一、關(guān)于品種確定

  第一批試點(diǎn)品種為國(guó)家藥品價(jià)格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見附件,以下簡(jiǎn)稱“部分藥品”)。

  今后本市將結(jié)合醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、國(guó)家藥品價(jià)格談判等相關(guān)工作,綜合考慮疾病發(fā)病率、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥品療效、藥品價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力等因素,研究擴(kuò)大試點(diǎn)品種范圍。

  二、關(guān)于適用對(duì)象

  凡參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(以下簡(jiǎn)稱“參保人員”),使用本通知所指部分藥品發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)?;鹬Ц斗秶?。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃人員參照?qǐng)?zhí)行。

  三、關(guān)于醫(yī)保支付

  參保人員(包括離休干部、二等乙級(jí)革命傷殘軍人)使用部分藥品發(fā)生的費(fèi)用,按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行個(gè)人定額自負(fù),其余部分由相應(yīng)醫(yī)?;鹬Ц?。個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮藥品價(jià)格、藥價(jià)降幅和醫(yī)?;鸪惺苣芰Φ纫蛩睾蟠_定并適時(shí)調(diào)整(首批試點(diǎn)品種的定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)見附件)。個(gè)人定額自負(fù)部分,先由個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付,不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。

  個(gè)人定額自負(fù)部分不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類減負(fù)范圍,也不納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍。

  四、關(guān)于醫(yī)院用藥

  為規(guī)范藥品使用,對(duì)部分藥品實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定”管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備臨床藥師隊(duì)伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的,限于具有惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)醫(yī)保大病登記資格,以及原則上應(yīng)具備基因檢測(cè)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須為相關(guān)臨床科室主治以上級(jí)別醫(yī)師,具體名單由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心備案。

  為確保合理用藥,實(shí)行處方醫(yī)生責(zé)任制,處方醫(yī)生必須嚴(yán)格根據(jù)藥品使用說(shuō)明書適應(yīng)癥和臨床指征用藥。凡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定醫(yī)生開具的部分藥品處方,一律不得要求或以各種名義誘導(dǎo)院外配藥,增加參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

  考慮到部分藥品納入醫(yī)保支付初期,因患者人數(shù)尚不確定,為切實(shí)減輕參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān),在合理用藥基礎(chǔ)上,暫不納入醫(yī)院的藥占比和醫(yī)??偪乜己恕?/p>

  五、關(guān)于登記管理

  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物,納入門診大病“登記管理”,限于惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)大病登記相同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  為指導(dǎo)合理就醫(yī)和合理用藥,體現(xiàn)自我健康管理意識(shí),參保人員(大學(xué)生除外)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診使用部分藥品的,應(yīng)及時(shí)主動(dòng)辦理家庭醫(yī)生簽約。

  六、關(guān)于醫(yī)院采購(gòu)

  部分藥品的集中采購(gòu)工作由市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所負(fù)責(zé),所確定的采購(gòu)價(jià)格為醫(yī)保協(xié)議采購(gòu)價(jià),通過(guò)市醫(yī)藥集中采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)(即“陽(yáng)光平臺(tái)”)統(tǒng)一推送至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  七、關(guān)于監(jiān)督管理

  市食品藥品監(jiān)督管理部門加強(qiáng)部分藥品的質(zhì)量監(jiān)督檢查工作,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的,將依法處理,確保藥品質(zhì)量安全。

  市衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)《處方管理辦法》等法律法規(guī)要求,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理,提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥。

  市醫(yī)保監(jiān)督檢查所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用部分藥品進(jìn)行監(jiān)督檢查,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其指定醫(yī)生、參保人員及其他人員如有違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的,按照本市醫(yī)保監(jiān)督管理辦法及相關(guān)規(guī)定處理。

  八、其他事項(xiàng)

  本通知自2017年1月1日起執(zhí)行。

  附件:部分藥品集中采購(gòu)后試行醫(yī)保支付的品種名單及個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)(第一批)

  上海市人力資源和社會(huì)保障局

  上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

  上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

  上海市食品藥品監(jiān)督管理局

  2016年12月29日

  上海職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例范圍新政策

  上海醫(yī)療保險(xiǎn)門診、門診大病、住院報(bào)銷比例一覽

  上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

類別 年齡段 門診急診報(bào)銷比例 住院、急診觀察室
留院觀察報(bào)銷比例
門診大病和家庭病床
起付標(biāo)準(zhǔn) 超起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 起付標(biāo)準(zhǔn) 最高支付限額 統(tǒng)籌報(bào)銷比例 最高支付限額 統(tǒng)籌報(bào)銷比例
一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 門診大病 家庭病床
在職職工 44歲以下 1500元 65% 60% 50% 1500元 34萬(wàn) 85% 34萬(wàn) 85% 80%
45歲以上 75% 70% 60%
退休人員 69歲以下 700元 80% 75% 70% 1200元 34萬(wàn) 92% 34萬(wàn) 92% 80%
70歲以上 85% 80% 75%
原退休老人 300元 90% 85% 80% 700元 34萬(wàn) 92% 34萬(wàn) 92% 80%
中人一檔 在職 1500元 75% 70% 70% 1500元 34萬(wàn) 85% 34萬(wàn) 85% 80%
退休 700元 85% 80% 75% 1200元 34萬(wàn) 92% 34萬(wàn) 92% 80%
外來(lái)從業(yè)人員
(繳費(fèi)比例7%)
個(gè)人醫(yī)療賬戶用完為止,超出賬戶費(fèi)用暫不可報(bào)銷。 1500元 34萬(wàn) 85% 暫不享受

  【說(shuō)明】:

  1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、2000年12月31日前參加工作人員;

  2、最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)附加基金支付80%,個(gè)人承擔(dān)20%;

  3、醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的用由患者當(dāng)年賬戶資金支付,超起付標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)保和患者雙方按報(bào)銷比例共同支付。

  小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例(鎮(zhèn)保)

類別 時(shí)間段 門診急診報(bào)銷比例 住院、急診觀察室
留院觀察報(bào)銷比例
門診大病
起付標(biāo)準(zhǔn) 超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 起付標(biāo)準(zhǔn) 最高支付限額 統(tǒng)籌報(bào)銷比例 最高支付限額 統(tǒng)籌報(bào)銷比例
一級(jí)機(jī)構(gòu) 二級(jí)機(jī)構(gòu) 三級(jí)機(jī)構(gòu)
參加鎮(zhèn)保人員 就業(yè)年齡段 - - - - 第一次1168
第二次584
34萬(wàn) 70% 34萬(wàn) 70%
59歲以下 500元 65% 55% 50% 34萬(wàn) 80% 34萬(wàn) 70%
60歲以上
(含60歲)
150元
【說(shuō)明】:最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)附加基金支付80%,個(gè)人承擔(dān)20%。

  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

類別 門診急診報(bào)銷比例
(含家庭病床)
住院、急診觀察室留院觀察報(bào)銷比例
起付標(biāo)準(zhǔn) 超起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 一級(jí)機(jī)構(gòu) 二級(jí)機(jī)構(gòu) 三級(jí)機(jī)構(gòu)
一級(jí)機(jī)構(gòu) 二級(jí)機(jī)構(gòu) 三級(jí)機(jī)構(gòu) 起付標(biāo)準(zhǔn) 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 起付標(biāo)準(zhǔn) 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 起付標(biāo)準(zhǔn) 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例
中小學(xué)時(shí)和嬰幼兒 300元 65% 55% 50% 50元 80% 100 70% 300元 60%
大學(xué)生 300元 65% 55% 50% 50元 80% 100 70% 300元 60%
19-59周歲人員 1000元 65% 55% 50% 50元 80% 100 70% 300元 60%
60周歲以上人員 300元 65% 55% 50% 50元 90% 100 80% 300元 70%
說(shuō)明:過(guò)渡期內(nèi)的大學(xué)生重病報(bào)銷,超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的全額報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn):一級(jí)機(jī)構(gòu)50元,二級(jí)機(jī)構(gòu)100元,三級(jí)機(jī)構(gòu)300元。(過(guò)渡期:2011-09-01至2014-08-31)

  社區(qū)醫(yī)療互助幫困補(bǔ)助

類別 門診高額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助 住院高額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助
每年補(bǔ)助 超過(guò)每年補(bǔ)助外起付標(biāo)準(zhǔn) 超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助比例 起付標(biāo)準(zhǔn) 補(bǔ)助比例
一級(jí)機(jī)構(gòu) 二級(jí)機(jī)構(gòu) 三級(jí)機(jī)構(gòu)
外地醫(yī)保落實(shí)人員 150元 500元 85% 80% 75% 按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn) 60%
外地醫(yī)保不落實(shí)人員 150元 1000元 50%
說(shuō)明:接受住院補(bǔ)助后,個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)不得低于總費(fèi)用的8%,低于8%不予補(bǔ)助。

  最新醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)問(wèn)題

  一、上海在職參保人員住院醫(yī)保個(gè)人支付和報(bào)銷比例是多少?

  答:2013醫(yī)保年度內(nèi)在上海市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,需先個(gè)人承擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1500元,累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由統(tǒng)籌基金支付85%,統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元,超過(guò)以上部分由附加基金支付80%,其余部分個(gè)人自負(fù)。

  二、奶奶被診斷為膽囊癌,現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)室。奶奶參加的是上海居民醫(yī)保。請(qǐng)問(wèn)上海居民醫(yī)保報(bào)銷比例多少?

  答:根據(jù)規(guī)定上海居民醫(yī)保2013年度內(nèi)報(bào)銷比例分別如下:

  1、在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院若發(fā)生符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費(fèi),個(gè)人先現(xiàn)金承擔(dān)300元自負(fù)段,超出部分一級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付35%,二級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付45%,三級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付50%;

  2、若發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi),每次住院均需支付起付標(biāo)準(zhǔn),一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用,一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)10%,二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)20%,三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)30%。

  三、本人長(zhǎng)沙戶籍,嫁到上海在上海上班,6月份產(chǎn)下一孩子。公司沒有為我繳納生育保險(xiǎn),但是繳納了醫(yī)療保險(xiǎn),請(qǐng)問(wèn)生孩子住院的費(fèi)用可以報(bào)銷嗎?報(bào)銷比例是多少?

  答:根據(jù)規(guī)定您享受本市城保外來(lái)人員醫(yī)保待遇。在享受待遇期間發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用(包括分娩住院),統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元,累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由統(tǒng)籌基金支付85%,統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元,超過(guò)以上部分由附加基金支付80%,其余部分個(gè)人自負(fù)。

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