2017年上海醫(yī)保新政策詳情
2017年上海醫(yī)保出臺哪些政策，關于上海醫(yī)保又有哪些值得關注的地方。以下是學習啦小編為大家整理的關于2017年上海醫(yī)保新政策，給大家作為參考，歡迎閱讀!
2017年上海醫(yī)保新政策
為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥善回應民生關切，切實減輕大病重病參保人員藥費負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《上海市人民政府關于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號)、《關于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購工作實施意見的通知》(滬人社醫(yī)〔2016〕37號)等有關文件精神及要求，本市對部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。
關于本市試行部分藥品集中采購后納入醫(yī)療保險支付的通知
滬人社醫(yī)〔2016〕496號
各區(qū)縣人力資源社會保障局(醫(yī)療保險辦公室)、衛(wèi)生計生委，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心：
為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥善回應民生關切，切實減輕大病重病參保人員藥費負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《上海市人民政府關于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號)、《關于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購工作實施意見的通知》(滬人社醫(yī)〔2016〕37號)等有關文件精神及要求，本市對部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付?，F(xiàn)將有關事項通知如下：
一、關于品種確定
第一批試點品種為國家藥品價格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見附件，以下簡稱“部分藥品”)。
今后本市將結(jié)合醫(yī)保目錄準入、國家藥品價格談判等相關工作，綜合考慮疾病發(fā)病率、疾病經(jīng)濟負擔、藥品療效、藥品價格、醫(yī)療保險基金承受能力等因素，研究擴大試點品種范圍。
二、關于適用對象
凡參加本市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員(以下簡稱“參保人員”)，使用本通知所指部分藥品發(fā)生的費用納入醫(yī)保基金支付范圍。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員和參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃人員參照執(zhí)行。
三、關于醫(yī)保支付
參保人員(包括離休干部、二等乙級革命傷殘軍人)使用部分藥品發(fā)生的費用，按照統(tǒng)一標準實行個人定額自負，其余部分由相應醫(yī)保基金支付。個人定額自負標準綜合考慮藥品價格、藥價降幅和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩睾蟠_定并適時調(diào)整(首批試點品種的定額自負標準見附件)。個人定額自負部分，先由個人醫(yī)療賬戶資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。
個人定額自負部分不納入職工基本醫(yī)療保險各類減負范圍，也不納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。
四、關于醫(yī)院用藥
為規(guī)范藥品使用，對部分藥品實行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定”管理。定點醫(yī)療機構(gòu)必須配備臨床藥師隊伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)醫(yī)保大病登記資格，以及原則上應具備基因檢測能力的醫(yī)療機構(gòu)。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須為相關臨床科室主治以上級別醫(yī)師，具體名單由各定點醫(yī)療機構(gòu)確定后上報市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心備案。
為確保合理用藥，實行處方醫(yī)生責任制，處方醫(yī)生必須嚴格根據(jù)藥品使用說明書適應癥和臨床指征用藥。凡由定點醫(yī)療機構(gòu)指定醫(yī)生開具的部分藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導院外配藥，增加參保人員藥費負擔。
考慮到部分藥品納入醫(yī)保支付初期，因患者人數(shù)尚不確定，為切實減輕參保人員藥費負擔，在合理用藥基礎上，暫不納入醫(yī)院的藥占比和醫(yī)保總控考核。
五、關于登記管理
職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員門診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門診大病“登記管理”，限于惡性腫瘤治療(化學治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)大病登記相同的定點醫(yī)療機構(gòu)。
為指導合理就醫(yī)和合理用藥，體現(xiàn)自我健康管理意識，參保人員(大學生除外)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診使用部分藥品的，應及時主動辦理家庭醫(yī)生簽約。
六、關于醫(yī)院采購
部分藥品的集中采購工作由市醫(yī)藥集中招標采購事務管理所負責，所確定的采購價格為醫(yī)保協(xié)議采購價，通過市醫(yī)藥集中采購服務與監(jiān)管信息系統(tǒng)(即“陽光平臺”)統(tǒng)一推送至各定點醫(yī)療機構(gòu)。
七、關于監(jiān)督管理
市食品藥品監(jiān)督管理部門加強部分藥品的質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題的，將依法處理，確保藥品質(zhì)量安全。
市衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)《處方管理辦法》等法律法規(guī)要求，加強醫(yī)療機構(gòu)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥。
市醫(yī)保監(jiān)督檢查所對定點醫(yī)療機構(gòu)使用部分藥品進行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構(gòu)及其指定醫(yī)生、參保人員及其他人員如有違反醫(yī)保相關規(guī)定的，按照本市醫(yī)保監(jiān)督管理辦法及相關規(guī)定處理。
八、其他事項
本通知自2017年1月1日起執(zhí)行。
附件：部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付的品種名單及個人定額自負標準(第一批)
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫(yī)療保險辦公室
上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會
上海市食品藥品監(jiān)督管理局
2016年12月29日
上海職工醫(yī)療保險報銷比例范圍新政策
上海醫(yī)療保險門診、門診大病、住院報銷比例一覽
上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比例
| 類別 | 年齡段 | 門診急診報銷比例 |
住院、急診觀察室 留院觀察報銷比例 | 門診大病和家庭病床 | |||||||
| 起付標準 | 超起付標準報銷比例 | 起付標準 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報銷比例 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報銷比例 | |||||
| 一級 | 二級 | 三級 | 門診大病 | 家庭病床 | |||||||
| 在職職工 | 44歲以下 | 1500元 | 65% | 60% | 50% | 1500元 | 34萬 | 85% | 34萬 | 85% | 80% |
| 45歲以上 | 75% | 70% | 60% | ||||||||
| 退休人員 | 69歲以下 | 700元 | 80% | 75% | 70% | 1200元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% |
| 70歲以上 | 85% | 80% | 75% | ||||||||
| 原退休老人 | 300元 | 90% | 85% | 80% | 700元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% | |
| 中人一檔 | 在職 | 1500元 | 75% | 70% | 70% | 1500元 | 34萬 | 85% | 34萬 | 85% | 80% |
| 退休 | 700元 | 85% | 80% | 75% | 1200元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% | |
|
外來從業(yè)人員 （繳費比例7%） | 個人醫(yī)療賬戶用完為止，超出賬戶費用暫不可報銷。 | 1500元 | 34萬 | 85% | 暫不享受 | ||||||
【說明】：
1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、2000年12月31日前參加工作人員;
2、最高支付限額以上的醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%，個人承擔20%;
3、醫(yī)療費在起付標準內(nèi)的用由患者當年賬戶資金支付，超起付標準部分由醫(yī)保和患者雙方按報銷比例共同支付。
小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷比例(鎮(zhèn)保)
| 類別 | 時間段 | 門診急診報銷比例 |
住院、急診觀察室 留院觀察報銷比例 | 門診大病 | ||||||
| 起付標準 | 超過起付標準報銷比例 | 起付標準 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報銷比例 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報銷比例 | ||||
| 一級機構(gòu) | 二級機構(gòu) | 三級機構(gòu) | ||||||||
| 參加鎮(zhèn)保人員 | 就業(yè)年齡段 | - | - | - | - |
第一次1168 第二次584 | 34萬 | 70% | 34萬 | 70% |
| 59歲以下 | 500元 | 65% | 55% | 50% | 34萬 | 80% | 34萬 | 70% | ||
|
60歲以上 （含60歲） | 150元 | |||||||||
| 【說明】：最高支付限額以上的醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%，個人承擔20%。 | ||||||||||
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷比例
| 類別 |
門診急診報銷比例 （含家庭病床） | 住院、急診觀察室留院觀察報銷比例 | |||||||||
| 起付標準 | 超起付標準報銷比例 | 一級機構(gòu) | 二級機構(gòu) | 三級機構(gòu) | |||||||
| 一級機構(gòu) | 二級機構(gòu) | 三級機構(gòu) | 起付標準 | 超過標準報銷比例 | 起付標準 | 超過標準報銷比例 | 起付標準 | 超過標準報銷比例 | |||
| 中小學時和嬰幼兒 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 大學生 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 19-59周歲人員 | 1000元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 60周歲以上人員 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 90% | 100 | 80% | 300元 | 70% | |
| 說明：過渡期內(nèi)的大學生重病報銷，超過起付標準的全額報銷。起付標準：一級機構(gòu)50元，二級機構(gòu)100元，三級機構(gòu)300元。（過渡期：2011-09-01至2014-08-31） | |||||||||||
社區(qū)醫(yī)療互助幫困補助
| 類別 | 門診高額自負醫(yī)療費補助 | 住院高額自負醫(yī)療費補助 | ||||||
| 每年補助 | 超過每年補助外起付標準 | 超過起付標準補助比例 | 起付標準 | 補助比例 | ||||
| 一級機構(gòu) | 二級機構(gòu) | 三級機構(gòu) | ||||||
| 外地醫(yī)保落實人員 | 150元 | 500元 | 85% | 80% | 75% | 按當?shù)貥藴?/td> | 60% | |
| 外地醫(yī)保不落實人員 | 150元 | 1000元 | 50% | |||||
| 說明：接受住院補助后，個人自負醫(yī)療費不得低于總費用的8%，低于8%不予補助。 | ||||||||
最新醫(yī)保報銷相關問題
一、上海在職參保人員住院醫(yī)保個人支付和報銷比例是多少?
答：2013醫(yī)保年度內(nèi)在上海市醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費用，需先個人承擔統(tǒng)籌基金起付標準1500元，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個人自負。
二、奶奶被診斷為膽囊癌，現(xiàn)在重癥監(jiān)護室。奶奶參加的是上海居民醫(yī)保。請問上海居民醫(yī)保報銷比例多少?
答：根據(jù)規(guī)定上海居民醫(yī)保2013年度內(nèi)報銷比例分別如下：
1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)院若發(fā)生符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費，個人先現(xiàn)金承擔300元自負段，超出部分一級醫(yī)院個人支付35%，二級醫(yī)院個人支付45%，三級醫(yī)院個人支付50%;
2、若發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，每次住院均需支付起付標準，一級醫(yī)療機構(gòu)50元，二級醫(yī)療機構(gòu)100元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元。超過起付標準以上部分的醫(yī)療費用，一級醫(yī)院個人自負10%，二級醫(yī)院個人自負20%，三級醫(yī)院個人自負30%。
三、本人長沙戶籍，嫁到上海在上海上班，6月份產(chǎn)下一孩子。公司沒有為我繳納生育保險，但是繳納了醫(yī)療保險，請問生孩子住院的費用可以報銷嗎?報銷比例是多少?
答：根據(jù)規(guī)定您享受本市城保外來人員醫(yī)保待遇。在享受待遇期間發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用(包括分娩住院)，統(tǒng)籌基金起付標準為1500元，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個人自負。
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