2017江蘇大病救助政策補貼標準
2017江蘇大病救助政策補貼標準
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2017江蘇大病救助對象
覆蓋5100多萬人，避免重復參保
目前國內城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險包括三大類：城鎮(zhèn)企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險，沒有工作的城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，農村居民參加新型農村合作醫(yī)療。其中，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險由個人和企業(yè)共同繳費，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合實行個人繳費和政府補貼相結合。
整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工醫(yī)保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。截至2015年底，我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合參保人員合計5168萬人，覆蓋范圍超過98%。
以前，居民醫(yī)保和新農合分屬兩個部門管理：人力資源社會保障部門負責居民醫(yī)保，衛(wèi)生部門負責新農合，制度間相對獨立，缺乏銜接與協(xié)調。一些外出打工人員在城市參加職工醫(yī)保后，往往還會在老家參加一份新農合。制度整合后，兩項制度經辦機構和信息系統(tǒng)也將整合，可有效避免重復參保，重復享受待遇現(xiàn)象。
起付標準支付比例逐步統(tǒng)一
《實施意見》明確，兩項制度整合后，不損害參保人員利益，不降低現(xiàn)有醫(yī)保報銷水平。在此基礎上，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策范圍內基金平均支付比例在75%左右。
完善門診統(tǒng)籌，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費、一般診療費和家庭醫(yī)生簽約服務費等費用支出，基金支付比例原則上不低于50%。嚴格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
整合城鄉(xiāng)居民大病保險。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費和大病保險平穩(wěn)過渡，并確保待遇水平不降低。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。
以前，居民醫(yī)保和新農合實行不同的醫(yī)保目錄。新農合的基本藥品目錄范圍較窄，只有幾千種藥品，而我省居民醫(yī)保目錄涵蓋3萬多種藥品。《實施意見》統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務設施等基本醫(yī)療保險3個目錄，明確支付范圍。
2~3年內過渡到同一繳費水平
整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助?！秾嵤┮庖姟愤€要求整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。
對于現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，用2-3年時間逐步過渡到同一籌資標準。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制度，中小學生和大專院校等全日制在校學生以學校為單位參保，其他居民以社區(qū)、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個人繳費部分，按規(guī)定給予資助。
長期以來，新農合和居民醫(yī)保實行縣(區(qū))級統(tǒng)籌，各地財力不同，參保人員的待遇享受也有差異。整合后，我省要求各設區(qū)市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。
《實施意見》要求各市、縣(市、區(qū))要在2017年6月底前完成工作職能調整和經辦機構整合，從2018年起實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
加快醫(yī)保制度整合的同時，我省還將進一步完善醫(yī)保支付方式，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。重點推進按病種付費、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費。全面推進醫(yī)療機構實施臨床路徑管理，擴大支付方式改革對定點醫(yī)療機構的覆蓋面。今年實行按病種付費的病種不少于100個。
記者了解到，我省在2010年就開始探索城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。目前蘇州、常州、泰州、南通市本級等地已經實現(xiàn)了兩種制度的完全統(tǒng)一。
江蘇省22種重大疾病納入新農合保障
《意見》明確，統(tǒng)籌地區(qū)和聯(lián)網醫(yī)院在兒童先心病等20類重大疾病醫(yī)療保障基礎上，國家新增的苯丙酮尿癥和尿道下裂兩類疾病大病保障政策，可按照病種付費原則，審核確定病種費用，新農合補償標準達到70%，再與大病保險方案對接;各地亦可與新農合大病保險方案直接對接，按照病種付費原則，實際補償比例提升到總費用的80%左右(與承辦的商業(yè)保險機構協(xié)商分擔比例)。各級聯(lián)網醫(yī)院有此兩類疾病診療能力的視同為此兩類疾病定點醫(yī)療機構。凡確診為重大疾病的，應及時納入大病保障政策和路徑管理，結算病例數(shù)應占該病種病例的80%以上。
一旦患上大病，以往報銷很麻煩。此次《意見》明確，全面實施大病保障費用的即時結報工作，減輕患者費用墊付負擔。在此基礎上，通過醫(yī)療救助制度對符合條件的患者再行補償，形成多層次保障體系，緩解農村居民因病致貧、因病返貧問題。
22種大病具體為：兒童先天性心臟病、兒童先天性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結核、重性精神病、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、腦梗死、結腸癌、直腸癌、苯丙酮尿癥和尿道下裂。
《意見》還明確，將拉大不同級別醫(yī)療機構報銷比例的差距，引導建立合理的就醫(yī)流向。對于沒有按照轉診程序就醫(yī)的，將降低報銷比例，逐步形成未經轉診不予報銷的制度;對于簽約人員經家庭醫(yī)生轉診到上級醫(yī)院住院治療的，以及符合下轉指征轉至基層治療、康復的，新農合基金支付比例應在原有基礎上適當提高。引導參合對象主動利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務在基層首診或向基層轉診。
大病補助申請對象
1、城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象
2、因病致貧的農村家庭。因患病治療造成日常基本生活消費低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴实呢毨Ъ彝?。城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象
3、享受民政部門定期定量生活補助的60年代精簡退職職工
4、享受民政部門定期撫恤補助的重點優(yōu)撫對象
5、總工會核定的特困職工
6、農村五保戶
大病補助大大減少了看病的費用，但以下情況是無法申請到大病補貼的：
1、專項資金公共服務項目所產生的醫(yī)療費用，這其中包括小孩子預防接種以及婚前檢查等費用，這類費用是需要個人承擔的。預防接種很多針劑也在免費的范圍內，不屬于免費項目的針劑需要自費。
2、跨區(qū)域就醫(yī)或者到非指定定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
3、工傷、交通事故以及醫(yī)療事故等費用由事故責任方承擔，另外因偷盜、醉酒駕駛、吸毒等造成自身傷害的費用不列入大病補助范圍。
4、因個人流產、墮胎以及采取計劃生育措施所發(fā)生的費用不屬于大病補助范圍。
5、美容、減肥等非疾病診療所產生的費用。
2017年大病醫(yī)保新政策
一、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的范圍和對象：
具有我市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括學生階段的在校學生(含在校大學生、職業(yè)高中、中專、技校的學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不能同時參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農合醫(yī)療保險。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保方法與時間：
(一)參保方法
2017年我市城鎮(zhèn)居民參保采取由各縣(市)、區(qū)組織協(xié)調，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(含一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)具體經辦的方式進行。具體要求如下：
1、駐我市各高校大學生參保，由各高校自行組織信息采集與保險費的收繳工作。
2、城鎮(zhèn)居民按屬地管理原則，以家庭為單位就近選擇其戶籍所在地一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為參保點，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責組織信息采集與保險費的征繳工作。
3、低保人員(含學生兒童)參保、由各區(qū)人力資源和社會保障部門協(xié)調民政部門集中辦理。
4、參保信息應嚴格按照醫(yī)療保險經辦部門的要求采集，低保(含學生)、低收入60歲以上老年人和未成年人、重度殘疾人參保時，除提供戶籍證明和身份證外，還應提供民政、殘聯(lián)等部門的相關證明(證件)原件及復印件。參保人員信息和征繳的費用以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為單位集中上報市醫(yī)保局城鎮(zhèn)居民服務中心。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險區(qū)級匹配資金按參保人員戶籍所在行政區(qū)進行匹配。
(二)參保時間
10月1日---11月30日，為我市居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保時間，請符合參保條件的廣大居民按時參加。凡在規(guī)定時間內未辦理參保手續(xù)的，醫(yī)療保險經辦部門不再辦理。
三、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的繳費標準和報銷額度：
低保人員個人不繳費，個人繳費部分從社會醫(yī)療救助資金中支付。
四、參保繳費程序：
1、居民：
參保居民按戶籍所在地就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構→社區(qū)衛(wèi)生服務機構核對并采集信息→社區(qū)衛(wèi)生服務機構按人員類別收費→社區(qū)衛(wèi)生服務機構上傳參保信息至醫(yī)保經辦部門→醫(yī)保經辦部門核對信息→醫(yī)保經辦部門辦理入網手續(xù)。→社區(qū)衛(wèi)生服務機構依據(jù)實際入網人數(shù)將保費繳至醫(yī)保指定賬戶。
2、高校參保：
按原辦法進行。(初次參保居民醫(yī)保手冊由社區(qū)衛(wèi)生服務機構辦理，續(xù)保人員不再辦理醫(yī)保手冊，原手冊繼續(xù)使用)
五、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險可享受的待遇：
1、參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，一級醫(yī)院起付標準為300元，醫(yī)療保險基金支付比例為87%;二級醫(yī)院起付標準第一次住院600為元，第二次及以上住院為400元，醫(yī)療保險基金支付比例為80%;三級醫(yī)院起付標準第一次住院為1200元，第二次及以上住院為1000元，醫(yī)療保險基金支付比例為75%。一個保險年度內基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為10萬元;
按規(guī)定在市外醫(yī)療機構就醫(yī)住院的，起付線為2000元、報銷比例為75%。
2、參保居民生育醫(yī)療待遇:將參保居民生育醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險保障范圍。對參保的計劃內孕產婦住院分娩醫(yī)療費用實行定額管理，標準為1200元。住院分娩醫(yī)療費用低于定額標準的據(jù)實結算，超過定額的按定額標準結算。多胞胎的每多生一胎多補助200元。
3、居民醫(yī)保門診重癥慢性病病種及待遇：
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊疾病報銷比例為80%。
標準：(1)慢性心功能衰竭(350元/月);(2)肝硬化(320元/月);(3)血友病按實際發(fā)生額;(4)結核病(200元/月);(5)精神分裂癥(280元/月);(6)類風濕關節(jié)炎(300元/月);(7)強直性脊柱炎(300元/月);(8)再生障礙性貧血(500元/月);(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(500元/月);(10)糖尿病并發(fā)癥(350元/月);(11)腦血管意外后遺癥(280元/月);(12)惡性腫瘤放療化療(含藥物)700元/月、(13)慢性腎功能衰竭(非透析)1500元/月、(選擇可復用性透析器透析)3500元/月、(選擇一次性透析器透析)4200元/月;(14)慢性阻塞性肺氣腫伴肺源性心臟病(320元/月);(15)器官移植術后抗排異治療(0-1年)6000元/月、(1-3年)5000元/月、(3年以上)4000元/月;(16)冠狀動脈支架植入術后治療(術后一年以內)350元/月。
4、新生兒在出生后三個月內，憑新生兒戶口本到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經辦部門繳費的，自出生之日起至當年12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過三個月不辦理的隨下年度參保享受下年度醫(yī)療保險待遇。
5、門診統(tǒng)籌實行定點管理，居民參保的基層衛(wèi)生服務機構即為居民的門診就診定點。對于在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。門診統(tǒng)籌基金按每人每年65元標準籌集，門診統(tǒng)籌不設起付線，報銷比例為60%，在一個待遇享受期內，累計報銷400元封頂。(含在10萬以內)
6、從2015年1月1日起，停止城鎮(zhèn)居民補充保險相關政策，全面啟動城鎮(zhèn)居民大病保險。城鎮(zhèn)居民大病保險實行省級統(tǒng)籌，個人不繳費，大病保險資金從基本醫(yī)療保險基金中按人均24元標準進行籌集。大病保險每個參保年度只有一次起付線為1.8萬元，封頂線為30萬元。個人自付費用累計超過1.8萬元的， 1.8萬元—5萬元(含5萬元)的部分，按50%的比例支付;5萬元—10萬元(含10萬元)的部分，按60%的比例支付;10萬-30萬元部分，按70%的比例支付。
參保居民在一個保險年度內住院(含多次住院)，只負擔一次城鎮(zhèn)居民大病保險起付線。起付線以上合規(guī)醫(yī)療費用只參加一次大病保險報銷，當次剩余費用不再參與報銷計算。
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