新型農村合作醫(yī)療相關政策

　　一、什么是新型農村合作醫(yī)療

　　新型農村合作醫(yī)療是在政府組織、引導、支持下，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病(住院)統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。

　　二、合作醫(yī)療基金的籌集

　　2014年新農合籌資標準為每人380元，其中參合農民個人繳費標準為每人每年60元，中央、省、市、區(qū)四級財政補貼為每人每年320元。

　　三、個人籌資的繳納

　　個人交費部分以戶為單位繳納，于上年度12月20日前在戶籍所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管站一次性繳納，并由經辦人開具收款憑證，進行登記注冊，發(fā)給合作醫(yī)療證，享受運行年度內的參合待遇(每年1月1日到12月31日為一運行年度)。運行年度中途包括新生兒、婚嫁人員、復退軍人等不得辦理補、退手續(xù)。

　　四、參加合作醫(yī)療的人員的范圍

　　戶口屬本地的農民，以戶為單位，自愿參加合作醫(yī)療，按規(guī)定的時間、地點、一次性繳納合作醫(yī)療個人基金，并遵守合作醫(yī)療管理的有關規(guī)定，履行參加合作醫(yī)療義務的人員均可參加合作醫(yī)療。

　　五、住院補償標準

　　住院補償起補標準(起補線)是住院補償至少需要達到多少住院費用，該費用不列入補償范圍。

　　補償比例是扣除起補線和自負費用后的保內金額可享受的報銷比例。

　　1、補償限額規(guī)定

　　①、2014年度因疾病住院補償封頂線為12萬元(岳塘區(qū)10萬元)。

　?、?、雨湖區(qū)、岳塘區(qū)、九華區(qū)、年度意外傷害住院封頂補償線為6000元。 ③、湘鄉(xiāng)市年度意外傷害住院封頂補償線為20000元，韶山市年度意外傷害住院封頂補償線為10000元。

　?、堋⑾嫣犊h意外傷害年度意外傷害住院封頂補償線為10000元，住院補償服務工作從2014年1月16日零時起，正式委托中國人保壽險湘潭縣支公司經辦。參合農民受傷住院后應在48小時內向中國人保壽險湘潭縣支公司報案，其24小時服務電話為0731-52665710和40088-95518.中國人保壽險湘潭縣支公司受理登記后，將及時啟動全國聯(lián)網的勘察機制進行核實，出具《勘察報告》。傷情治愈后，應及時辦理出院結算。參合傷者在縣外醫(yī)療機構住院的，住院后兩個月內到中國人保壽險湘潭縣支公司指定的湘潭縣中醫(yī)院服務窗口辦理住院費用補償手續(xù)，服務電話為0731-57801113。

　　2、定額補償

　　①、利普刀門診手術治療補償150元(岳塘區(qū)、雨湖區(qū))、 200元(湘潭縣、九華區(qū)) 。

　?、凇⑺槭瘷C碎石治療補償400元。

　　③、符合計劃生育政策的正常分娩補償1250元(雨湖區(qū)、湘潭縣)。 ④、椎間盤突出等退行性病變的非手術治療全年最高補償1000元。

　　3、先心病免費救治

　　我院是農村兒童先心病免費救治定點醫(yī)院。

　　病種：先天性房缺、室缺、動脈導管未閉、肺動脈狹窄。

　　六、自負費用規(guī)定

　　1、凡檢查或治療單價100元(含100元)至1000元的自負20%。

　　2、凡檢查或治療單次價格在1000元以上的(含1000元)的自負30%。

　　3、應部分自負的特檢特治項目： MRI、CT、支纖鏡等特檢特治項：100元至1000元的自負20%后納入可報費用范圍，》1000元的自負30%后納入可報費用范圍。并根據(jù)1，2診斷，限報兩項次;肝功能檢查結果正常(含表面抗原)，乙肝兩對半檢查費用不予補償;重癥監(jiān)護限病?；颊撸?2小時;心電監(jiān)護限三類手術、重要臟器功能損害患者;術后限8小時，重要臟器功能損害患者限72小時;宮腔鏡、腹腔鏡等腔鏡檢查和治療患者自負20%后納入可報費用范圍，按照相應補償比例報銷。

　　4、應全額自負的費用：各種理療、熏蒸;各種病理切片檢查;病理體視學檢查與圖像分析費、手術標本檢查與診斷及蠟塊費、微量泵推注費、動靜脈置管術費、微電腦輸液泵輸液費、靜脈注射高氧液費、腫瘤治療藥物配置費、計算機圖文報告費、床旁檢查及治療費、各種人工制定治療方案計劃費、煎藥費; 微波治療費、理療費、激光治療費、磁療費、超聲治療費、術后鎮(zhèn)痛費、氣墊床費、冰毯費、治療計劃費、空調費、報紙費、陪人陪伴費、臥具費等。

　　5、特檢自負說明：為明確主要診斷所實施的一個部位、一種大型特殊設備初次和復檢費用納入補償范圍，超出以上規(guī)定范圍的不予補償。CT平掃后直接增強作為第二次特殊檢查。

　　放療和化療不作為特治。

　　七、出院結算補償規(guī)定

　　應在患者出院當日為其及時辦理出院、結算、補償兌付手續(xù)，特殊情況不得超過3個工作日。

　　八、補償兌付所需材料

　　1、合作醫(yī)療證、身份證及復印件、戶口薄及病人戶口頁復印件、匯總型清單、疾病診斷證明、住院發(fā)票、參合患者身份審核表、村委會證明(九華區(qū))。

　　2、轉診的需提供轉診證明，急診的需提供急診證明。

　　3、意外傷害補償提供意外傷害證明，村委會證明(岳塘區(qū)、九華區(qū)、雨湖區(qū)) 。

　　4、住院分娩補償提供準生證及復印件、出生證及復印件。

　　九、不屬于合作醫(yī)療補償范圍

　　1、違法違規(guī)、打架斗毆、性病、酗酒、自殘、自殺所發(fā)生的醫(yī)藥費用。

　　2、有責任方交通事故發(fā)生的醫(yī)藥費用。

　　3、有冒名或掛名住院、配藥等欺騙行為的。

　　4、因醫(yī)療事故、工傷、職業(yè)病、計劃生育手術及違反計劃生育政策等發(fā)生的醫(yī)藥費用。

　　5、各種美容、康復保健項目及非功能性整容、矯形手術費，如割六指、割雙眼皮、近視眼手術等。

　　十、意外傷害事件

　　意外傷害是指因意外導致身體受到傷害的事件，是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。包括摔傷、燙傷、食物中毒、

　　藥物中毒、動物咬傷等

　　十一、意外傷害申報補償?shù)难a充規(guī)定

　　1、違反《中華人民共和國道路交通安全法》規(guī)定，造成意外傷害住院的，不予補償。

　　2、駕駛機動車輛導致意外傷害且無責任方的，申報補償必須出具駕駛員駕駛證和車輛行駛證，否則不予補償。

　　3、意外傷害病人住院，門(急)診首診醫(yī)師在門診病歷上記錄受傷原因，不可簡單描述為“外傷”、“車禍”等。

　　4、交通事故責任方逃逸必須報交警等相關部門，未報交警等相關部門、不能提供交警等相關部門規(guī)范性證明材料者，不予補償。

　　5、在個體家庭幫工和在外打工過程中的意外傷害，以及搭乘他人機動車輛導致意外傷害，新農合不予補償。

　　6、意外傷害必須在入院48小時內報告醫(yī)保辦農合審核窗口，報告內容包括患者傷情、時間、地點、原因。超過規(guī)定時限未申報者，醫(yī)保辦不受理調查，新農合不予補償。

　　7、因公共設施缺陷造成的意外傷害，新農合不予補償。

　　十二、農合醫(yī)療病友在住院診療及補償兌付過程中應注意的問題

　　1、門診看病前認真填寫門診病歷本上的姓名、性別、年齡，要與身份證、戶口簿、合作醫(yī)療證上的一致，若有誤請到相關部門更改。

　　2、辦理住院手續(xù)時應告知購買了農村合作醫(yī)療保險，并在病歷首頁上加蓋 “農合醫(yī)療”章。

　　3、參加了農村合作醫(yī)療的病人，醫(yī)生要根據(jù)病情盡量選擇用《農合醫(yī)療

　　基本用藥目錄》內的藥，以提高住院補償兌付率。

　　4、意外傷害補償需提供意外傷害證明，意外傷害證明的第一聯(lián)由經治醫(yī)生填寫，第二聯(lián)由醫(yī)院農合審核員填寫，第三聯(lián)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦調查核實確屬補償范圍后蓋章并簽名。

　　5、住院當日的門診檢查化驗費用可憑門診病歷記錄、門診發(fā)票、門診費用清單納入住院費用進行補償，但住院期間有門診重復檢查的費用將不予補償。出院結賬后帶住院補償兌付材料及門診資料到合作醫(yī)療補償審核窗口審核后兌付。

　　6、未經轉診的補償比例下降10%(湘潭縣、九華區(qū)、韶山市)。

　　7、購買了商業(yè)保險的合作醫(yī)療病友，應先補償兌付合作醫(yī)療，憑保單及發(fā)票復印件再到保險公司理賠。

　　十三、補償審核兌付

　　我院合作醫(yī)療補償審核兌付點：住院部裙樓大廳

　　農合醫(yī)療審核窗口 聯(lián)系電話：58214703、58214881

　　補償兌付時間：周一至周五全天

　　備注：雨湖區(qū)、岳塘區(qū)、九華區(qū)、湘潭縣、湘鄉(xiāng)市和韶山市農合病友出院結算后在我院直接辦理補償兌付手續(xù)，異地農合醫(yī)療的病友請帶齊補償兌付資料回當?shù)睾瞎苻k辦理補償兌付手續(xù)。

　　各市縣區(qū)審核細則要求不完全相同，詳見《2014年新型農村合作醫(yī)療審核細則要求》、《農合醫(yī)療病人住院須知》

　　所有自費項目請執(zhí)行前履行告知簽字同意手續(xù)，《自費項目簽字單》作為補償兌付資料。

 

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