病歷(case history)是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。下面由學習啦小編為你詳細介紹病歷的相關法律知識。

　　病歷的法律含義及法律效力：

　　1、病歷的概念和作用是什么?

　　病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中記錄的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，醫(yī)療部門記載病情、診斷和處理方法的記錄，每個病人一份。包括門(急)診病歷和住院病歷。在醫(yī)療活動中，以下這些文書記錄都屬于病歷資料：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。它是最直接、科學、系統(tǒng)的醫(yī)療信息資料的匯總，其價值，除了作為醫(yī)務人員診斷和治療疾病的依據及醫(yī)學教學、研究的重要資料外，也是患者健康情況的檔案。

　　病歷是法庭上不可或缺的證據和材料，是醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)療行為的依據和記錄，也是醫(yī)務人員證明自己的醫(yī)療行為正確、合法的依據。在醫(yī)療糾紛中，病歷資料是最重要的第一手的證據材料。掌握病歷資料，是對醫(yī)療糾紛做出準確鑒定與判斷其性質以便做出正確處理的前提條件。而且，病歷也是醫(yī)療機構作為相關法律糾紛既非原告亦非被告的第三方，負有不可推卸的證據提供義務，如交通事故傷害、刑事傷害、民事傷害、工傷事故傷害、傷病后的保險費償付等。在各種訟爭中，病歷資料往往能起到重大甚至是決定性的作用。

　　另外，病歷還在越來越廣泛的民事服務，如婚檢、補辦出生證、體檢(招工、征兵、辦駕照)、公證，乃至私人傳記撰寫、家族族譜續(xù)修、考古、甄別骸體等活動中，發(fā)揮著不可估量的作用。在這些“診、療、教、研”之外領域里的病歷，已成為一種法定證據，其保管、使用與撰寫，都應遵循相關的規(guī)范。

　　2、病歷的書寫有哪些基本要求?

　　醫(yī)療機構中的工作人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等診療活動取得相關資料，再進一步歸納、分析、整理最終形成醫(yī)療活動記錄的行為就是病歷書寫。根據《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定，病歷的書寫應遵守以下基本要求：

　　(一)住院病歷書寫只能使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和有必要復寫的資料允許使用藍或黑色油水的圓珠筆。

　　(二)病歷書寫盡量使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等允許使用外文。

　　(三)病歷書寫必須客觀、真實、準確、完整。

　　(四)病歷書寫應做到文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯別字或不合語法、語義的字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法遮掩或除去原來的字跡。

　　(五)病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，相應醫(yī)務人員簽名才能生效。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，必須通過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員也要由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

　　(六)對有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療行為(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，必須由患者本人在同意書上簽字。患者不具有完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，可以由其近親屬代簽，沒有近親屬的，由其關系人簽字;基于患者生命高于一切這一宗旨考慮，相關規(guī)定如下：在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況明確告知患者近親屬，由患者近親屬在同意書上簽字，并及時加以記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人在同意書上簽字。

　　(七)上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的職責。修改時，應當注明修改日期，保留修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

　　(八)因搶救危急患者，未能及時制作病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6個小時內根據實際情況補記，并加以注明。

　　(九)病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。

　　3、住院病歷包括哪些內容?

　　一份完整且符合要求的住院病歷，反映了病人的病癥與治療情況，同時也反映了醫(yī)護人員的工作態(tài)度和技術水平，在醫(yī)療事故技術鑒定中起著重要的作用。因此，醫(yī)護人員需要按《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》以及《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中的要求認真書寫住院病歷。

　　根據《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定，住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

　　住院志：是患者在入院后，由經治醫(yī)師在問診、查體、輔助檢查獲得有關資料。經治醫(yī)師需對些資料進行歸納分析，同時書寫要規(guī)范整潔。其書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

　　入院記錄：入院記錄應在患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。入院記錄內容包括：

　　(一)患者一般情況;

　　(二)主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征和持續(xù)時間;

　　(三)現病史：患者本次疾病和發(fā)生、演變、診療等情況，按照時間順序書寫;

　　(四)既往史：患者過去的健康和疾病情況;

　　(五)個人史：婚育史、女性患者的月經史、家族史;

　　(六)體格檢查：按照系統(tǒng)順序進行書寫;

　　(七)專科情況：根據?？菩枰M行記錄;

　　(八)輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果;

　　(九)初步診斷：經治醫(yī)師根據患者入院時情況做出的診斷;

　　(十)醫(yī)師簽名：書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

　　再次或多次入院記錄：患者因同一種病再次或多次住入同一醫(yī)療機構對的記錄。此記錄應在24小時內完成。

　　手術同意書：術前經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。

　　特殊檢查：治療同意書實施特殊檢查治療前，經治醫(yī)師應向患者說明其相關情況，且患者簽署同意此檢查或治療的醫(yī)學文書。

　　出院記錄：經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。出院記錄應在患者出院后24小時內完成。

　　死亡記錄：經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄。此記錄需在患者死亡后24小時內完成。

　　死亡病例討論記錄：患者死亡一周內，科主任或具副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。輔助檢查報告單：患者住院期間所做的各項檢驗、檢查結果的記錄。