團(tuán)體重疾險有哪些法律風(fēng)險
團(tuán)體重疾險有哪些法律風(fēng)險
團(tuán)體重疾險是相對于普通個人重疾險而言,從險種名稱上主要是量的區(qū)別，保障的重疾范圍與個人重疾范圍基本一致。團(tuán)體重疾險的投保人一般是機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體等，被保險人為團(tuán)體成員之一，數(shù)量上比較大，受益人為被保險人本人。下面由學(xué)習(xí)啦小編為你介紹團(tuán)體重疾險的相關(guān)法律知識。
團(tuán)體重疾險的法律風(fēng)險
【經(jīng)典案例】
東南公司于2012年11月23日向華泰人壽投保團(tuán)體重疾險，保險期間12個月，保單生效日期為2012年10月1日，保險合同終止日期為2013年10月1日。合同到期后東南公司未在華泰人壽續(xù)保而是向幸福人壽繼續(xù)投保重疾險，保險期間12個月，從2013年10月1日至2014年10月1日。被保險人之一羅某于2013年1月診斷為腎功能不全，增生硬化型IgA腎病，于2014年8月確診為慢性腎功能不全尿毒癥期，并行腎移植手術(shù)。后羅某向華泰人壽進(jìn)行保險索賠，華泰人壽以被保險人在保險期間內(nèi)，沒有達(dá)到公司條款中大病的定義標(biāo)準(zhǔn)而拒賠。羅某又向幸福人壽進(jìn)行保險索賠，幸福人壽以被保險人投保前已經(jīng)罹患慢性腎臟疾病并多次就診，屬于保險合同約定的責(zé)任免除事由，進(jìn)而同樣作出拒賠通知書。
團(tuán)體重疾險有哪些法律風(fēng)險
【法律分析】
通過上述案例，我們再對團(tuán)體重疾險作進(jìn)一步的研究分析：
一、團(tuán)體重疾險的保險責(zé)任期間問題
個人重疾險的保險責(zé)任期間一般是從保險合同生效之日起一百八十日后，被診斷為重大疾病的，屬于保險責(zé)任。團(tuán)體重疾險的保險責(zé)任期間，比如華泰人壽約定被保險人于合同生效之日起30天后，確診為重疾的屬于保險責(zé)任;幸福人壽同樣約定被保險人于合同生效之日起30日后(續(xù)保不受此限制)，確診為重疾的屬于保險責(zé)任。保險合同生效日至保險責(zé)任起算日這一期間通常被稱為觀察期或等待期。觀察期內(nèi)確診的重疾，處理方式都是無息退還該被保險人的保險費(fèi)，保險公司不給付重疾險下的保險金。團(tuán)體重疾險與個人重疾險在保險責(zé)任期間上的最大區(qū)別就是，團(tuán)體重疾險的觀察期是一個月，而個人重疾險的觀察期是半年。這與團(tuán)體重疾險的短期壽險性質(zhì)是分不開的，團(tuán)體重疾險的保險期間就一年，如果觀察期就規(guī)定半年，顯然是不合理的。
二、團(tuán)體重疾險保險責(zé)任的認(rèn)定問題
在保險期間內(nèi)發(fā)病，而在保險期間外被確診的情形是否屬于重疾險的保險責(zé)任范圍?這是需要我們研究和探討的問題。眾所周知疾病的形成都是有一個漫長的積累過程，特別是重疾險中的慢性疾病類，從初步發(fā)現(xiàn)病癥到確診為重疾，是需要經(jīng)過一個時間段的，有的可能幾個月，有的可能幾年。而短期重疾險的保險期間只有一年，那么確診為重疾時勢必會超過保險期間，這就大大降低了保險公司的保險責(zé)任。筆者認(rèn)為在保險期間內(nèi)發(fā)現(xiàn)病癥，超過保險期間被確診為重疾的應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為重疾險的保險責(zé)任范圍。理由是：
其一疾病從初診到確診這一期間是一個完整的不可分割的整體，沒有前面的發(fā)病也就沒有后面的確診，一旦發(fā)病，隨著時間的積累，病情都會惡化并發(fā)展到確診重疾的病癥。
其二重疾往往都是從普通的小病癥發(fā)展而成，這一病變的過程往往不是短時間能完成的，尤其是慢性病類，從醫(yī)學(xué)的角度講，重疾的發(fā)展、確診是需要一個合理期間。
其三從保險目的講，短期重疾險就起不到保障的作用，幾乎不可能獲得保險理賠，基本上是屬于買了也白買的險種。
最后從重疾定義上講，保險公司保險條款約定的重疾標(biāo)準(zhǔn)往往是很苛刻的，與醫(yī)學(xué)上的重疾是有一定差距的，比如案例中的終末期腎病，保險條款的定義是腎功能慢性不可逆衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后進(jìn)行了至少90天的透析或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。從保險條款上看如果達(dá)到尿毒癥期，沒有進(jìn)行90天的透析或腎移植手術(shù)，那么也不屬于保險責(zé)任范圍。尿毒癥本身是一種慢性疾病，這就需要一個期間，而達(dá)到了還需要一個三個月的期間，腎移植手術(shù)暫且不說它高昂的費(fèi)用，就是找到匹配的腎源也需要時間，而這些都要在一年的保險期間內(nèi)完成了，才能達(dá)到保險條款中重大疾病的定義標(biāo)準(zhǔn)。
如果在醫(yī)學(xué)上確診為尿毒癥期而沒有透析或腎移植的病人屬不屬于重疾呢?筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)屬于重疾，重疾的確診與病人選擇什么樣的治療方式是沒有關(guān)聯(lián)性的，如果病人沒有錢做透析或腎移植術(shù)，保險公司就免除賠償責(zé)任了嗎?保險條款將疾病的治療方式作為認(rèn)定重疾的附加限制條件，顯然是很大程度上降低或者免除了保險公司的保險責(zé)任，排除了被保險人獲得保險賠償?shù)臋?quán)利，違反了《保險法》第十九的規(guī)定。
三、團(tuán)體重疾險中投保人的如實(shí)告知義務(wù)問題
團(tuán)體重疾險的投保人告知義務(wù)與個人重疾險有很大區(qū)別，個人重疾險側(cè)重對既往病史的告知，而團(tuán)體重疾險是沒有要求對既往病史的告知，不是說保險公司不要求就是好事，一旦出險了，保險公司往往拿這說事拒賠，正如案例中的幸福人壽以被保險人投保前已患有慢性疾病為由拒賠。保險公司的拒賠也是依據(jù)投保人未如實(shí)告知，保險人可以免除賠償責(zé)任，但保險公司的拒賠理由是否成立是有爭議的。
團(tuán)體重疾險在投保時就沒有要求投保人或被保險人對既往病史的如實(shí)告知，投保人的如實(shí)告知僅限于保險人詢問的范圍，對保險人未詢問的投保人沒有告知義務(wù)，那么幸福人壽以投保人未如實(shí)告知而拒賠，就不符合《保險法》第十六條規(guī)定的投保人未如實(shí)告知的保險人可以免除賠償責(zé)任的情形。
四、團(tuán)體重疾險中保險人的明確說明義務(wù)問題
案例中幸福人壽在承保時將該保單視為續(xù)保業(yè)務(wù)，整單免觀察期，但又附加特別批注對一些既往癥約定為免賠范圍，比如慢性腎臟疾病就是免賠之一。
特別批注是否具體法律效力呢?首先特別批注屬于保險格式條款之一，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過保監(jiān)會的備案審核后才能使用，如果保險公司都附加一個特別批注，把本屬于保險責(zé)任范圍約定為免除責(zé)任，這就有違保險法的規(guī)定。其次，保險公司對特別批注中的免賠條款也要履行明確說明義務(wù)，未履行明確說明義務(wù)的免賠條款也不產(chǎn)生法律效力。
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堅持誠信客戶在投保時，對健康狀況、年齡等，凡是影響保險公司同意承保或者提高保險費(fèi)率的重要事實(shí)，不能隱瞞或虛報，要履行如實(shí)告知的義務(wù)。
弄清條款購買重疾險時，一些消費(fèi)害不細(xì)看保險細(xì)則.這就有可能對自己應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)不清楚，很容易造成權(quán)益受損。很多保險理賠糾紛就是由于投保人當(dāng)初沒有弄清保險條款所致。同時，看清條款，也利于客戶有合理的預(yù)期，畢竟保險公司不是“包管”公司。
保管單據(jù)凡是與投保有關(guān)的單據(jù)，如投保單、保險單以及與病情有關(guān)的票證 如各種證明、病歷、發(fā)票等 ，都應(yīng)妥善保管。因遺失此類票據(jù)而發(fā)生保險糾紛的事例也是屢見不鮮的。
險種搭配單一品種的重疾險其保障范圍畢竟有限，所以最好根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇最佳的險種組合，具體組合方案可請有關(guān)保險專業(yè)人士設(shè)計。
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