氣胸形成的原因_氣胸的病因(2)
氣胸形成的原因_氣胸的病因
氣胸的輔助檢查
(一)影像學(xué)檢查：X線檢查是診斷氣胸的重要方法。胸片作為氣胸診斷的常規(guī)手段，若臨床高度懷疑氣胸而后前位胸片正常時，應(yīng)該進(jìn)行側(cè)位胸片或者側(cè)臥位胸片檢查。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)氣體交界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時可見縱隔、心臟向健側(cè)移位。合并胸腔積液時可見氣液面。局限性氣胸在后前位X線檢查時易漏診，側(cè)位胸片可協(xié)助診斷，X線透視下轉(zhuǎn)動體位也可發(fā)現(xiàn)。若圍繞心緣旁有透光帶應(yīng)考慮有縱隔氣腫。胸片是最常應(yīng)用于診斷氣胸的檢查方法， CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片敏感和準(zhǔn)確。氣胸的基本CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。
(二)氣胸的容量，就容積而言，很難從X胸片精確估計。并且，X胸片存在低估氣胸量的趨勢，因為它是一個二維圖像，而胸膜腔是三維結(jié)構(gòu)。1993年英國胸腔學(xué)會指南將氣胸分為三類：小量：肺周邊緣少量氣體;中量：肺被壓縮至距心緣的一半;大量：肺不含氣體，并從膈肌分離。用該法估計氣胸量往往低于實際大小。2003年英國胸腔學(xué)會的指南中指出，氣胸量近似肺門水平線上肺直徑立方與半胸直徑立方的比率，如果后前位X線胸片肺直徑為9 cm，半胸直徑為10 cm，那么1 cm氣胸大約占半胸容積的：(103 – 93)÷ 103 = 27%。同樣，2 cm氣胸占半胸容積的49%。如果氣胸時肺邊緣至胸壁的大約距離<1 cm，那么不主張采用針穿抽氣。然而，既然肺邊緣至胸壁距離2 cm的氣胸的實際容量大約占單側(cè)胸腔容量的50%，那么應(yīng)該考慮為大量氣胸，如果情況許可，抽氣是安全的。因此，英國胸腔學(xué)會最近規(guī)定，“小量”氣胸是指肺門水平側(cè)胸壁至肺邊緣的距離<2 cm，而“大量”氣胸是指側(cè)胸壁至肺邊緣的距離≥2 cm。
如果需要精確估計氣胸的容量，CT掃描是最好的方法。另外，CT掃描還是氣胸與某些疑難病例(例如肺壓縮不明顯而出現(xiàn)窒息的外科性肺氣腫、復(fù)雜性囊性肺疾病有可疑性肺大皰等)相鑒別唯一有效的手段。
(三)胸內(nèi)壓測定：有助于氣胸分型和治療。
(四)血?dú)夥治龊头喂δ軝z查：多數(shù)氣胸患者的動脈血?dú)夥治霾徽?，有超過75%的患者PaO2低于80 mmHg。16%的繼發(fā)性氣胸患者PaO2< 55 mmHg、PaCO2> 50 mmHg。肺功能檢查對檢測氣胸發(fā)生或者容量的大小幫助不大，故不推薦采用。
(五)胸腔鏡檢查：可明確胸膜破裂口的部位以及基礎(chǔ)病變，同時可以進(jìn)行治療。
氣胸的疾病診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)資料，氣胸的診斷通常并不困難。盡管臨床表現(xiàn)包括呼吸困難程度不是氣胸量大小的可靠指標(biāo)，但是根據(jù)癥狀和體格檢查常?？梢园l(fā)現(xiàn)氣胸。許多患者尤其是原發(fā)性氣胸患者發(fā)病數(shù)天都因為癥狀輕微而不到醫(yī)院就診，46%的氣胸患者2天后才就診。這一臨床特點(diǎn)很重要，因為肺再膨脹后發(fā)生的復(fù)張性肺水腫可能與肺被壓縮的時間長短有關(guān)。
可通過測定胸內(nèi)壓來明確氣胸類型(閉合性、開放性、張力性)的診斷。
氣胸的疾病治療
COPD是繼發(fā)性氣胸患者中最為常見的疾病，必須留意此類患者并進(jìn)行積極的治療，因為他們對氣胸的耐受性
較差。試驗表明對50歲以上的氣胸患者，同原有肺部疾病的患者一樣，單純抽氣治療往往不能奏效。因此，在考慮治療方案時，50歲以上的原發(fā)性氣胸應(yīng)該等同于繼發(fā)性氣胸對待。另一個需要考慮的因素是有無呼吸困難。胸腔氣體自然吸收的比率是每24h吸收半側(cè)胸廓的1.25%～2.2%。因此，氣胸后若讓其自然吸收，則需要6周以上的時間，如果存在漏氣，這一時間會更長。
氣胸的治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)?；局委煷胧┌ūＪ刂委?、排氣療法、防止復(fù)發(fā)措施、手術(shù)療法及防治并發(fā)癥等。
保守治療
包括臥床休息，氧療以及酌情鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止咳、通便等以祛除誘因。體弱、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳者適當(dāng)給予支持治療。對住院治療的患者都應(yīng)該給予高流量吸氧，吸入高濃度的氧氣可能可以降低胸膜毛細(xì)血管氣體總壓力，使胸膜毛細(xì)血管壓與胸腔內(nèi)壓的壓力差增加，從而促進(jìn)胸腔氣體的吸收;此外還可以提高血中PO2，使氮分壓(PN)下降，從而增加胸膜腔與血液間的PN差，促使胸膜腔內(nèi)的氮?dú)庀蜓恨D(zhuǎn)遞(氮-氧交換)，促進(jìn)肺復(fù)張。自發(fā)性氣胸患者每24 h氣體吸收率為半胸氣體容量的1.25%～2.2%，肺壓縮15%者需要8～12天才能完全復(fù)張，進(jìn)行高流量吸氧可使氣胸的吸收速度增加4倍。但要注意氧中毒的發(fā)生，避免持續(xù)吸入高濃度氧。具體方法，氧流量為10 L/min，每天2次，每次20分鐘。
1.癥狀輕微的原發(fā)性氣胸
對癥狀輕微的閉合性小量自發(fā)性氣胸患者只需保守治療。氣胸量小于15%的患者中超過80%的患者進(jìn)行臨床觀察即可，期間發(fā)生持續(xù)漏氣的幾率很低。并且，單純觀察的氣胸病例的復(fù)發(fā)率低于行胸腔穿刺干預(yù)者。
2.癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸
對于小量(< 1 cm)繼發(fā)性氣胸或者沒有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進(jìn)行保守治療，但是建議住院觀察。
3.癥狀性原發(fā)性或者繼發(fā)性氣胸
這些患者不適合保守治療，需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸(< 2 cm)患者出現(xiàn)明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。
排氣療法
1.單純抽氣
小孔導(dǎo)管(14-16G)抽氣與大孔徑(>20F)的胸腔引流管的治療效果相當(dāng)，它的優(yōu)點(diǎn)在于可以減輕疼痛評分并縮短住院天數(shù)。
對繼發(fā)性氣胸進(jìn)行單純抽氣治療后應(yīng)該收入院觀察24 h以上，如果病情無好轉(zhuǎn)就需要進(jìn)行插管引流。單純抽氣對于大量繼發(fā)性氣胸(≥2 cm)，尤其是年齡超過50歲的患者的失敗率高，且復(fù)發(fā)率也高，開始就應(yīng)該考慮插管引流。同時要對肺基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極的治療。統(tǒng)計學(xué)分析表明單純抽氣治療的成功率為30%-80%。如果抽氣的總量在2.5L以上，則考慮存在持續(xù)漏氣而肺復(fù)張的可能性較小，此時應(yīng)選擇小導(dǎo)管插管引流。
對原發(fā)性氣胸初次單純抽氣復(fù)張失敗的患者中有超過三分之一以上的患者可以通過第2次抽氣復(fù)張。失敗后再考慮進(jìn)行小導(dǎo)管插管引流。
2.肋間插管引流
視情況采用小胸導(dǎo)管(13F)或較大的導(dǎo)管插管引流。有一項研究表明采用小胸導(dǎo)管(13F)治療氣胸的成功率低，并建議采用較大的導(dǎo)管，然而后來的研究結(jié)果并不與此相符，認(rèn)為較小口徑的胸導(dǎo)管效果更好，目前尚未推薦為首選治療，這還需要更多的經(jīng)驗。與大口徑胸導(dǎo)管引流系統(tǒng)相比，采用小口徑胸導(dǎo)管引流系統(tǒng)的平均引流時間為2天至4天不等。這些研究均未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞的問題。通過小導(dǎo)管內(nèi)置套管系統(tǒng)仍可進(jìn)行化學(xué)性胸膜固定術(shù)。若出現(xiàn)胸腔積液和大漏氣且超過小導(dǎo)管的引流能力時，那么采用小導(dǎo)管很容易失敗，而選擇較大的導(dǎo)管則比較有利。
胸膜內(nèi)局部注射麻醉劑(20～25 ml 1%利多卡因即200～250 mg)可明顯減輕疼痛且不影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果，也不影響化學(xué)胸膜固定劑的應(yīng)用。
目前尚無證據(jù)顯示夾管可以提高成功率或者預(yù)防復(fù)發(fā)。無論拔管前是否夾管，24 h肺復(fù)張的成功率幾乎相同。但許多醫(yī)生仍然主張拔管前夾管以在床旁直接觀察有無小量漏氣。夾管數(shù)小時后應(yīng)該進(jìn)行胸部X線檢查，這樣可以發(fā)現(xiàn)小量或者間歇的漏氣，從而避免再次插管。
3. 胸腔負(fù)壓引流
目前尚沒有證據(jù)支持對自發(fā)性氣胸患者常規(guī)首選胸腔引流。胸片提示持續(xù)漏氣、氣胸復(fù)張不完全或者完全不復(fù)張應(yīng)采用肋間負(fù)壓引流。持續(xù)漏氣常常被定義為插管48 h后從肋間導(dǎo)管持續(xù)逸出氣泡。正常人吸氣時胸膜內(nèi)壓力為-8 cmH2O，而呼氣時為-3.4 cmH2O。肋間插管引流時各種因素對胸膜腔負(fù)壓產(chǎn)生影響。鑒于這些生理因素的差異，有人認(rèn)為，對于所有復(fù)張緩慢的氣胸患者都應(yīng)該采用-10～20 cmH2O的負(fù)壓引流系統(tǒng)，因為該系統(tǒng)以15～20 L/min的氣流量增加負(fù)壓。
胸腔插管后過早采用負(fù)壓引流，尤其是對已經(jīng)發(fā)病數(shù)天的原發(fā)性氣胸患者，可能會誘發(fā)復(fù)張后肺水腫，應(yīng)該避免。大多數(shù)復(fù)張后肺水腫并沒有在胸片上發(fā)現(xiàn)肺水腫的表現(xiàn)，但復(fù)張后肺水腫的發(fā)生率高達(dá)14%，較大量的原發(fā)性氣胸且年輕患者(<30歲)的發(fā)病率更高。因此在治療大量氣胸的年輕患者時尤其要小心，對于自發(fā)性氣胸患者不宜馬上進(jìn)行負(fù)壓引流。
內(nèi)科化學(xué)性胸膜固定術(shù)
原發(fā)性與繼發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率都很高，可以通過將各種硬化劑注入胸膜腔以減少復(fù)發(fā)率?；瘜W(xué)性藥物注入胸腔后產(chǎn)生無菌性胸膜炎癥引起胸膜粘連。在過去10年中，人們對許多硬化劑進(jìn)行了研究。目前推薦四環(huán)素作為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸治療的一線硬化劑。米諾環(huán)素和多西環(huán)素作為硬化劑已經(jīng)應(yīng)用于動物模型的研究。
與單獨(dú)采用胸導(dǎo)管引流的氣胸患者相比，通過胸導(dǎo)管注入500 mg四環(huán)素實際上并不能顯著降低氣胸的復(fù)發(fā)率。改為注入1500 mg四環(huán)素后氣胸的復(fù)發(fā)率明顯下降而沒有出現(xiàn)明顯的合并癥。因此，該劑量可作為內(nèi)科胸膜固定術(shù)的常規(guī)劑量。若四環(huán)素胸膜固定術(shù)失敗仍可采用滑石粉進(jìn)行藥物性和外科性胸膜固定術(shù)。
手術(shù)治療
出現(xiàn)下列情況是需考慮外科手術(shù)治療：
1.同側(cè)復(fù)發(fā)的氣胸
2.對側(cè)首發(fā)的氣胸
3.同時發(fā)生的兩側(cè)自發(fā)性氣胸
4.肋間引流5~7天后持續(xù)性漏氣或肺未能復(fù)張
5.自發(fā)性血?dú)庑?/p>
6.高風(fēng)險職業(yè)(如飛行員、司機(jī)等)
7.懷孕
患者的意愿也是需要考慮的因素。部分初發(fā)氣胸的患者即便不是因為職業(yè)因素，在權(quán)衡復(fù)發(fā)的風(fēng)險與慢性疼痛、軀體不適以及醫(yī)療花費(fèi)的利弊之后，也選擇手術(shù)治療。
1.開胸手術(shù)
為了預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)，在胸膜漏氣的部位進(jìn)行燒灼、結(jié)扎或縫合并發(fā)的肺大皰以關(guān)閉漏口是必要的。開胸手術(shù)的術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率很低。肺大皰結(jié)扎/切除、開胸胸膜剝脫術(shù)以及肺尖或全肺壁層胸膜切除術(shù)的失敗率均低于0.5%。氣胸患者胸廓切開術(shù)并發(fā)癥的綜合發(fā)生率為3.7%，大多數(shù)為痰液潴留和術(shù)后感染。一般而言，開胸手術(shù)采用單側(cè)肺通氣，在外側(cè)胸廓切開進(jìn)行臟層胸膜切除術(shù)、肺切除術(shù)、肺大皰結(jié)扎或胸膜剝脫術(shù)。
2.外科化學(xué)性胸膜固定術(shù)
由于滑石粉便宜且作為硬化劑治療復(fù)雜性氣胸的成功率(85～90%)與胸腔鏡治療相似，因此目前滑石粉胸膜固定術(shù)再次激起了人們的興趣?；坌啬す潭ㄐg(shù)治療氣胸成功率為91%。與四環(huán)素胸膜固定術(shù)相比，滑石粉胸膜固定術(shù)是一個難度不大或疼痛不嚴(yán)重的手術(shù)，雖然滑石粉劑量的范圍從2 g～10 g不等，但是沒有對照試驗?zāi)茏C明較大劑量會取得更好的療效。在確切的劑量確定之前，建議用較低劑量(2 g～5 g)進(jìn)行治療?；鄯蹌┖蛻乙旱某晒β氏嗨疲蛇x用其中一種。與外科胸膜剝脫術(shù)相比，滑石粉胸膜固定術(shù)的失敗率(9%)相對較高，因此滑石粉胸膜固定術(shù)不能作為需要手術(shù)治療的原發(fā)性自發(fā)性氣胸的首選治療方法。對于不愿意手術(shù)治療或身體虛弱不能耐受常規(guī)麻醉的患者，可考慮采用通過肋間插管注入四環(huán)素或滑石粉進(jìn)行胸膜固定術(shù)。
滑石粉胸膜固定術(shù)的副作用包括：① 成人呼吸窘迫綜合征，其發(fā)生與所用滑石粉顆粒的大小有關(guān);② 膿胸，正確使用消毒的滑石粉極少發(fā)生此并發(fā)癥;③ 肺炎和呼吸衰竭。
3.經(jīng)腋前線的小口胸廓切開術(shù)
Becker等于20世紀(jì)70年代提出經(jīng)腋前線的小口胸廓切開術(shù)(切口長約5～6 cm)，通過該切口可進(jìn)行肺尖胸膜切除術(shù)或剝脫術(shù)，還可仔細(xì)檢查肺尖的胸膜下肺大皰，必要時結(jié)扎這些肺大皰。該手術(shù)平均住院時間為6天，復(fù)發(fā)率為0.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為10%，絕大多數(shù)并發(fā)癥都是輕微的。上述資料使這項手術(shù)成為治療復(fù)雜性自發(fā)性氣胸理想的選擇。
4.電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)
與外科手術(shù)相比，對VATS治療自發(fā)性氣胸的資料較少，就并發(fā)癥、住院時間而言，VATS比開胸手術(shù)有優(yōu)勢。最小創(chuàng)傷性手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率可能與開胸手術(shù)相似，大約8～12%。VATS術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)率為5～10%，高于開胸手術(shù)的1%。盡管在胸腔鏡下進(jìn)行肺大皰切除術(shù)、胸膜切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)以及外科性胸膜固定術(shù)成功率都很高，然而有人擔(dān)心在吸入一氧化氮局部麻醉下進(jìn)行VATS會引起進(jìn)行性單側(cè)肺通氣困難，并且還會增加檢查整個臟層胸膜表面的難度，以及增加遺漏漏氣肺大皰的風(fēng)險。
有研究表明，VATS可能更適合年輕復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性原發(fā)性氣胸患者，而對繼發(fā)性氣胸則不太適合。對于繼發(fā)性氣胸患者，開胸手術(shù)并進(jìn)行胸膜修補(bǔ)仍是目前推薦的方法，而VATS應(yīng)該作為由于肺功能太差不能耐受開胸手術(shù)患者的備選方案。
并發(fā)癥及其治療
1.血?dú)庑兀簹庑爻鲅敌啬ふ尺B帶內(nèi)的血管被撕斷所致，肺復(fù)張后出血多能自行停止。如持續(xù)出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應(yīng)開胸手術(shù)止血。
2.膿氣胸：由結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、厭氧菌等引起的干酪性肺炎、壞死性肺炎及肺膿腫可并發(fā)膿氣胸，應(yīng)緊急排膿和排氣，并選擇有效的抗菌藥物治療(全身和局部)。支氣管胸膜瘺持續(xù)存在者需手術(shù)治療。
3.縱隔氣腫和皮下氣腫：張力性氣胸抽氣或行閉式引流術(shù)后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。高壓的氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，循血管鞘經(jīng)肺門進(jìn)入縱隔，繼沿筋膜進(jìn)入頸部皮下組織及胸腹部皮下。因縱隔內(nèi)大血管受壓，可出現(xiàn)胸骨后疼痛、氣急、紫紺、血壓下降、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)，縱隔區(qū)可聞及與心跳一致的破裂音。X線胸片見皮下和縱隔旁出現(xiàn)透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫多能隨胸膜腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收，如縱隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環(huán)時，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。
合并癥的處理
1.妊娠合并氣胸
雖說女性氣胸的發(fā)生率低于男性，但是育齡期婦女氣胸并不少見。懷孕和分娩階段氣胸的復(fù)發(fā)率較高，由此給母親和胎兒帶來潛在危害。早期的文獻(xiàn)推薦積極的治療方式，如長時間的胸腔引流、胸廓切開、或提前中止妊娠。近年觀點(diǎn)發(fā)現(xiàn)了變化，認(rèn)為保守的治療方式可以獲得同等的療效。如果孕婦沒有呼吸困難、胎兒無不適、氣胸量<2cm則可以暫時觀察。若存在持續(xù)漏氣則建議胸腔插管引流。在分娩之后可選擇創(chuàng)傷小的電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)以避免以后妊娠時再次復(fù)發(fā)。
為了避免氣胸在自然分娩和剖腹產(chǎn)時復(fù)發(fā)，最安全的方式是在硬膜外麻醉下利用產(chǎn)鉗或吸引器在足月前將胎兒引出。如果必須選擇剖腹產(chǎn)手術(shù)，針刺麻醉較為適宜。
2.月經(jīng)性氣胸(Catamenial pneumothorax, CPTX)
是自發(fā)性氣胸的一種特殊類型，臨床上以女性反復(fù)發(fā)作在月經(jīng)周期的自發(fā)性氣胸為特征，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與子宮內(nèi)膜異位癥和膈肌缺孔有關(guān)。好發(fā)于右側(cè)，但左側(cè)或雙側(cè)也有發(fā)生。患者常合并盆腔、胸、腹腔等部位子宮內(nèi)膜異位癥和膈肌小缺孔的存在。子宮內(nèi)膜異位于膈肌和/或胸膜、肺，在月經(jīng)周期發(fā)生異位子宮內(nèi)膜的自發(fā)性脫落，引起自發(fā)性氣胸是CPTX的主要原因。此外，月經(jīng)期不均勻的宮縮，促使氣體進(jìn)入宮腔，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，此時閉塞膈肌微孔的異位子宮內(nèi)膜脫落，膈肌通道開放，氣體進(jìn)入胸腔而發(fā)病。
月經(jīng)性氣胸的治療需要呼吸科、胸外科和婦產(chǎn)科醫(yī)生的協(xié)作。通過改變患者月經(jīng)周期，避免發(fā)生子宮內(nèi)膜脫落，從而達(dá)到治療的目的。此法適用于年齡較大、不需生育的患者。對于明確CPTX子宮內(nèi)膜異位部位，內(nèi)科治療效果不好、張力性氣胸、有顯著胸膜增厚至肺膨脹不全者、10~19歲的青少年患者手術(shù)治療是最好的選擇?？蛇x擇單純膈肌缺孔修補(bǔ)術(shù)、部分膈肌或胸膜切除術(shù)、肺部分切除加折疊縫合或單純縫合。對于非育齡期婦女，也可選擇婦科手術(shù)包括輸卵管結(jié)扎術(shù)、部分卵巢切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。手術(shù)切除可使氣胸復(fù)發(fā)率降至2%以下，療效最確切為開胸術(shù)加婦科手術(shù)(尤其子宮切除術(shù))，幾乎無復(fù)發(fā)。
3.AIDS合并氣胸
超過5%的AIDS的患者合并氣胸，且40%的患者為雙側(cè)氣胸。自發(fā)性氣胸患者中合并AIDS的比例將近25%。肺孢子蟲病(卡氏肺囊蟲肺炎)是AIDS患者發(fā)生氣胸最重要的危險因子，影像學(xué)表現(xiàn)為囊腫、肺膨出或肺大皰。研究顯示戊雙脒氣霧劑預(yù)防治療是氣胸發(fā)生的獨(dú)立危險因子。此外，全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也是這類患者發(fā)病的危險因素。
AIDS患者發(fā)生卡氏肺囊蟲的感染并合并氣胸的患者，往往存在持續(xù)漏氣、治療難度大、復(fù)發(fā)及死亡率較高等特點(diǎn)。并且，患者免疫抑制的程度越重，及CD4數(shù)量越低，氣胸的治療效果越差。治療方法包括胸腔閉式引流、胸膜剝脫術(shù)或胸膜部分切除術(shù)。單純抽氣治療往往很難奏效。
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