職工生育保險辦理

　　廣州市職工生育保險實施辦法：

　　第一條 為使職工在生育期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規(guī)定》、《廣東省職工生育保險規(guī)定》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)，應當為本單位的全部職工(含雇工，以下統(tǒng)稱職工)參加生育保險，并按規(guī)定繳納生育保險費。

　　第三條 用人單位及其職工在用人單位注冊登記地所在區(qū)參加生育保險。用人單位為國家機關、人民團體的，在單位所在地的區(qū)參加生育保險。

　　中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本市參加社會醫(yī)療保險的，同時在本市參加生育保險。

　　第四條 市社會保險行政主管部門負責本辦法的組織實施，并負責本市生育保險管理工作。各區(qū)社會保險行政主管部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險管理工作。

　　社會保險費征收機構負責生育保險費征收等工作。

　　市(區(qū))社會保險經(jīng)辦機構具體承辦生育保險參保登記、生育保險費核定、個人權益記錄、生育保險待遇支付等事務，負責提供生育保險業(yè)務咨詢、信息查詢等服務。

　　市(區(qū))發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、審計、工商、食品藥品監(jiān)管、地稅、工會、婦聯(lián)等有關部門，按照各自職責分工，協(xié)同實施本辦法。

　　第五條 生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳費。

　　當生育保險基金出現(xiàn)收不抵支時，由各級財政給予補足。

　　第六條 生育保險基金由以下各項資金構成：

　　(一)生育保險費;

　　(二)生育保險基金的利息;

　　(三)滯納金;

　　(四)財政補貼;

　　(五)依法納入生育保險基金的其他資金。

　　第七條 用人單位應當按本單位上月全部在職職工工資總額0.85%的比例，按月繳納生育保險費。

　　用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，超過部分不計算為繳費基數(shù)。

　　用人單位無上月職工工資總額的，以本單位本月職工工資總額為繳費基數(shù)。

　　第八條 本市生育保險基金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。

　　生育保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，分賬核算，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。

　　第九條 用人單位已為其全部職工參加本市生育保險，并按時足額繳納生育保險費的，其職工(以下統(tǒng)稱參保人)按規(guī)定享受相應的生育保險待遇。

　　本市生育保險待遇項目包括生育醫(yī)療費用(含生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術的醫(yī)療費用，下同)和生育津貼。

　　第十條 生育保險基金支付參保人生育醫(yī)療費用應當符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施標準(以下統(tǒng)稱“三個目錄”)的規(guī)定。

　　參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的、符合診療規(guī)范和“三個目錄”范圍的以下醫(yī)療費用，由生育保險基金支付：

　　(一)生育的醫(yī)療費用：女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。產(chǎn)前檢查項目按照《廣東省人力資源和社會保障廳關于職工生育保險產(chǎn)前檢查項目的通知》(粵人社規(guī)〔2014〕6號)的規(guī)定執(zhí)行。產(chǎn)前檢查項目分為常規(guī)項目和備查項目，定點醫(yī)療機構可根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實際需要確定檢查項目及其檢查次數(shù)。

　　(二)計劃生育手術的醫(yī)療費用：包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復通手術、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術等發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　(三)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他項目費用。

　　參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　第十一條 以下費用生育保險基金不予支付：

　　(一)因醫(yī)療事故依法應由事故責任方承擔的生育醫(yī)療費用;

　　(二)應當由公共衛(wèi)生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用;

　　(三)應當由社會醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費用;

　　(四)在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用;

　　(五)參保人或其親屬自主選擇的特殊醫(yī)療服務或超規(guī)定范圍的診療費用及服務設施費用;

　　(六)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應當由生育保險基金支付的其他費用。

　　第十二條 生育津貼由生育保險基金按照參保人生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。

　　用人單位上年度職工月平均工資，按照社會保險經(jīng)辦機構核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計算。

　　第十三條 參保人享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列規(guī)定計算：

　　(一)參保人生育假期：順產(chǎn)的，98天;難產(chǎn)(剖腹產(chǎn)、會陰Ⅲ度破裂)另加30天;吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)另加15天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。懷孕2個月以下流產(chǎn)的，15天;懷孕2個月以上4個月以下流產(chǎn)的，30天;懷孕4個月以上(含4個月)至7個月以下流產(chǎn)的，45天;懷孕滿7個月以上發(fā)生死胎和早產(chǎn)不成活的，75天。參保人因生育而導致死亡，享受生育津貼的假期按產(chǎn)前15天及產(chǎn)后至死亡時的實際天數(shù)計算。

　　(二)參保人計劃生育手術假期：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2天;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，3天;施行輸卵管結(jié)扎的，30天;施行輸精管結(jié)扎的，10天;施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行上述兩種節(jié)育手術的，合并計算假期。

　　(三)屬于計劃生育獎勵假期或晚婚、晚育獎勵假期以及看護假期，參保人不享受生育津貼，由用人單位按有關規(guī)定支付產(chǎn)假工資。

　　國家、省、市對生育休假或者計劃生育手術休假作出新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第十四條 參保人根據(jù)相關規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術休假期間，生育保險基金按以下規(guī)定計發(fā)生育津貼：

　　(一)參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，其應當享受的生育津貼，由社會保險經(jīng)辦機構按月計發(fā)給用人單位。

　　(二)參保人在享受生育保險待遇期間，用人單位停止為其繼續(xù)繳納生育保險費的，從停止繳費當月起，生育保險基金停止對用人單位支付生育津貼，欠繳費期間參保人的產(chǎn)假工資由用人單位支付。

　　第十五條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，用人單位應當在參保人生育或者施行計劃生育手術的次月起1年內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機構申請支付生育津貼，并應當提供如下資料：

　　(一)享受生育保險待遇申請表;

　　(二)參保人有效身份證件(原件核實后存留復印件);

　　(三)嬰兒出生醫(yī)學證明或者死亡證明;

　　(四)符合計劃生育規(guī)定的證明材料(原件核實后存留復印件);

　　(五)難產(chǎn)、生育多胞胎或者終止妊娠或者計劃生育手術的，還應當提供醫(yī)療機構的診斷證明。

　　第十六條 參保人參加本市生育保險累計繳費未滿1年的，用人單位應當在其累計繳費滿12個月之后的1年內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機構申請支付生育津貼。用人單位申請支付此類參保人的生育津貼，應當按本辦法第十五條的規(guī)定提供資料外，還須補充以下資料：

　　(一)勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協(xié)議;

　　(二)職工就業(yè)期間的工資支付憑證;

　　(三)用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構代碼證。

　　第十七條 用人單位逾期未提供申請支付生育津貼資料的，社會保險經(jīng)辦機構不再支付其參保人的生育津貼。

　　社會保險經(jīng)辦機構收到用人單位申請支付生育津貼的資料后，經(jīng)審核符合支付條件的，應當在收到申請之日起30日內(nèi)支付生育津貼;不符合支付條件的，應當在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

　　第十八條 市社會保險行政主管部門負責確定本市生育保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點醫(yī)療機構)。社會保險經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確服務項目、雙方權利、義務、責任及有關費用結(jié)算標準等事宜，并將定點醫(yī)療機構的名單向社會公布。

　　第十九條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，應當于妊娠滿12周后，按以下辦法辦理就醫(yī)確認手續(xù)：

　　(一)參保人應當自主選定本市一家定點醫(yī)療機構申報辦理就醫(yī)確認手續(xù)，并按規(guī)定提供有關資料。

　　(二)辦理參保人就醫(yī)確認手續(xù)的定點醫(yī)療機構應當將參保人的有關資料即時傳遞給社會保險經(jīng)辦機構。

　　(三)經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核符合享受生育保險待遇條件的，即在生育保險信息系統(tǒng)中作出標識，傳遞給辦理就醫(yī)確認手續(xù)的定點醫(yī)療機構，該機構即成為參保人“選定醫(yī)療機構”。

　　(四)辦理就醫(yī)確認手續(xù)的參保人首次在選定醫(yī)療機構產(chǎn)前檢查時，由選定醫(yī)療機構為其打印確認回執(zhí)，作為參保人的就醫(yī)憑證。

　　(五)參保人在享受生育醫(yī)療費用待遇期間，原則上不得改變選定醫(yī)療機構。因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫(yī)療機構的，應當持原就醫(yī)確認憑證和變更事由的相關憑證，向社會保險經(jīng)辦機構申請辦理變更手續(xù)。

　　(六)辦理就醫(yī)確認手續(xù)應當提供以下資料：

　　1.辦理生育保險就醫(yī)確認申請表;

　　2.《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊》;

　　3.符合計劃生育規(guī)定的證明(原件核實后存留復印件);

　　4.有效身份證件(原件核實后存留復印件);

　　5.近期證件照片。

　　第二十條 參保人享受本市生育保險待遇應當執(zhí)行以下就醫(yī)管理規(guī)定：

　　(一)參保人須在辦理就醫(yī)確認手續(xù)的選定醫(yī)療機構產(chǎn)前檢查和分娩。參保人選定的醫(yī)療機構，其同一法人機構管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機構即可視同參保人的選定醫(yī)療機構(以下統(tǒng)稱視同選定醫(yī)療機構)。參保人因急診分娩可在非選定醫(yī)療機構就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后應及時轉(zhuǎn)往選定醫(yī)療機構。

　　(二)參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計劃生育手術的，不需辦理就醫(yī)確認手續(xù)，憑符合計劃生育規(guī)定的證明材料，自主選擇本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　(三)參保人因病情需要轉(zhuǎn)往高一級定點醫(yī)療機構或?qū)？贫c醫(yī)療機構診治，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構科室申請、報該機構醫(yī)務科同意。轉(zhuǎn)院時，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構須分別填寫《廣州市職工生育保險參保人轉(zhuǎn)院登記表》(以下簡稱《轉(zhuǎn)院登記表》)。

　　(四)參保人因特殊情況需在異地產(chǎn)檢、分娩或?qū)嵤┯媱澤?，須在異地就醫(yī)前經(jīng)單位確認填寫《廣州市職工生育保險參保人異地就醫(yī)申請表》(以下簡稱《異地就醫(yī)申請表》)，并攜相關資料，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核同意后，可按規(guī)定享受生育保險待遇。

　　第二十一條 參保人就醫(yī)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術的醫(yī)療費用平均定額標準(以下簡稱定額標準)結(jié)算。其中，生育的醫(yī)療費用定額標準按“產(chǎn)前檢查費用定額標準”和“住院分娩費用定額標準”分別確定。

　　定額標準由市社會保險行政主管部門另行確定，并由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議實施。

　　嚴重高危妊娠病種范圍參照市衛(wèi)生計生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人辦理就醫(yī)確認后在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用總額在1萬元(含1萬元)以內(nèi)的，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按定額標準結(jié)算;超過1萬元的部分，由社會保險經(jīng)辦機構審核后，按服務項目方式結(jié)算。

　　參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務，超過基本醫(yī)療服務或“三個目錄”規(guī)定標準的費用部分，由參保人負擔;參保人自主選擇“三個目錄”規(guī)定范圍以外的高新技術服務費用，由參保人全額負擔。

　　第二十二條 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由定點醫(yī)療機構向個人收取;應由生育保險基金支付的，由定點醫(yī)療機構先行記賬，每月匯總后，提供《廣州市職工生育保險醫(yī)療費結(jié)算申報表》及病歷等相關資料，向社會保險經(jīng)辦機構申報結(jié)算。

　　參保人在多家視同選定醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查等費用)，由參保人選定的醫(yī)療機構并賬，按一個生育人次相應產(chǎn)式(或者術式)的定額標準，向社會保險經(jīng)辦機構申報結(jié)算。

　　第二十三條 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構分別憑《轉(zhuǎn)院登記表》向社會保險經(jīng)辦機構申報結(jié)算費用。社會保險經(jīng)辦機構按定額標準與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構分別結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用未達到定額標準70%的(不含70%)，按實際費用結(jié)算;達到70%以上的按定額標準結(jié)算。

　　第二十四條 在一個社會保險年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務且無違反生育保險規(guī)定，參保人實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額達到定額償付總額90%以上的，由社會保險經(jīng)辦機構按定額標準全額償付;未達到定額償付總額90%的(不含90%)，按實際費用額償付。

　　第二十五條 參保人因急診在非選定醫(yī)療機構就醫(yī)、經(jīng)批準在異地就醫(yī)以及其他符合規(guī)定情形發(fā)生的生育醫(yī)療費用，可憑相關資料向社會保險經(jīng)辦機構申請報銷。經(jīng)審核后，屬于符合規(guī)定的費用低于本市同等級定點醫(yī)療機構定額標準的，按實際報銷;高于定額標準的，按定額標準報銷。

　　參保人已在選定醫(yī)療機構享受產(chǎn)前檢查待遇的，只給予報銷相應住院分娩費用，屬于符合規(guī)定的實際住院分娩費用低于本市同等級定點醫(yī)療機構住院分娩費用定額標準的，按實際報銷;高于定額標準的，按定額標準報銷。

　　第二十六條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年、未辦理就醫(yī)確認手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，可在其分娩、人流、計劃生育手術后1年內(nèi)，由用人單位或參保人憑相關資料向社會保險經(jīng)辦機構申請支付一次性生育醫(yī)療費用補貼。補貼限額標準為本市同等級定點醫(yī)療機構相應定額標準的60%。

　　第二十七條 在參加本市生育保險期間妊娠或施行計劃生育手術但累計繳費未滿1年的，可待其累計繳費滿12個月后的1年內(nèi)，由用人單位憑相關資料向社會保險經(jīng)辦機構申請報銷，限額報銷標準為本市同等級定點醫(yī)療機構相應定額標準的80%。

　　第二十八條 參保人或用人單位申請報銷生育醫(yī)療費用應當提供以下資料：

　　(一)生育保險待遇申請表;

　　(二)醫(yī)療收費票據(jù)原件;

　　(三)醫(yī)療收費明細清單;

　　(四)醫(yī)院病歷及診斷證明;

　　(五)符合計劃生育規(guī)定的證明材料;

　　(六)屬異地就醫(yī)的，需提供異地就醫(yī)申請表;

　　(七)參保人累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用的，還須補充勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協(xié)議，職工就業(yè)期間的工資支付憑證，用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構代碼證。

　　第二十九條 參加本市生育保險的男職工的未就業(yè)配偶(以下簡稱未就業(yè)配偶)，同時具備以下條件的，可按規(guī)定享受本市生育保險待遇：

　　(一)未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件;

　　(二)未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)待遇。

　　第三十條 未就業(yè)配偶只可享受本市生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用的待遇標準，參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇標準執(zhí)行。具體標準如下：

　　(一)符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用，由生育保險基金按每人每孕次300元的標準限額支付。

　　(二)終止妊娠或者施行計劃生育手術發(fā)生的屬于符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由生育保險基金按50%的標準支付。

　　(三)住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金按一級醫(yī)療機構85%、二級醫(yī)療機構70%、三級醫(yī)療機構55%的比例支付。

　　(四)生育保險基金對未就業(yè)配偶發(fā)生的門診和住院生育醫(yī)療費用的支付限額，參照本市同等級定點醫(yī)療機構相應定額標準執(zhí)行。

　　第三十一條 未就業(yè)配偶的就醫(yī)管理和生育醫(yī)療費用零星報銷標準，參照參保人的相關規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十二條 未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇，由參保男職工的用人單位辦理申領手續(xù)。辦理未就業(yè)配偶待遇申領手續(xù)所需資料，除按參保人的資料要求外，還需提供如下資料：

　　(一)本市失業(yè)登記證明資料;

　　(二)與參保男職工配偶關系的證明資料;

　　(三)戶籍所在地的縣以上社會保險經(jīng)辦機構或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的證明資料。

　　第三十三條 在本市用人單位合法就業(yè)并按規(guī)定參加本市生育保險的外國(境)籍人員，按以下規(guī)定享受生育保險待遇：

　　(一)夫婦雙方均為外國(境)籍人員的，不受我國計劃生育政策的調(diào)整，在本市享受生育保險待遇的次數(shù)(不包含終止妊娠、計劃生育手術)最多不得超過兩次。

　　(二)外國(境)籍人員在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。

　　(三)未婚外國(境)籍人員生育的，不得享受生育保險待遇。

　　外國(境)籍人員申請享受本市生育保險待遇除按本辦法規(guī)定提供資料外，還須提供合法就業(yè)證明資料和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證;夫婦一方為本國公民的，還應當提供符合計劃生育規(guī)定的證明。

　　第三十四條 職工失業(yè)前已參加本市生育保險的，在領取失業(yè)保險金期間可按照本市生育保險的相關規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。

　　第三十五條 參保人達到法定退休年齡人員在享受按月領取本市養(yǎng)老待遇期間，可按規(guī)定享受本市生育醫(yī)療費用待遇。