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職工醫(yī)保報銷有什么流程

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職工醫(yī)保報銷有什么流程

  職工醫(yī)保報銷又是怎么辦理的呢?最新的職工醫(yī)保報銷流程是什么內(nèi)容?小編為大家整理了職工醫(yī)保報銷的相關知識,一起來看看吧!

  職工醫(yī)療保險報銷范圍

  職工醫(yī)療保險個人帳戶報銷下列醫(yī)療費用:

  門診、急診的醫(yī)療費用;

  到定點零售藥店購藥的費用;

  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用;

  超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準,按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

  職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷下列醫(yī)療費用:

  住院治療的醫(yī)療費用;

  急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;

  惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

  企業(yè)職工醫(yī)療保險的繳費比例為:單位繳納繳費基數(shù)的8%,職工個人繳納繳費基數(shù)的2%。

  但是需要提醒的是,不同省市職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)有所不同。以廣州為例,年廣州市職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)由17424元調至18561元,下限從3485元調至3712元。此外,靈活就業(yè)人員參加職工社會醫(yī)療保險的繳費基數(shù)為上年度本市在崗職工月平均工資的60%,即3712元。

  此外,9月1日以后北京市也公布了年醫(yī)療保險的繳費標準:

  城鎮(zhèn)老年人個人繳費金額為每人每年360元;

  學生兒童個人繳費金額為每人每年160元;

  城鎮(zhèn)無業(yè)居民個人繳費金額為每人每年660元,其中殘疾的無業(yè)居民個人繳費金額為每人每年360元。

  年企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷比例

  那么年企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷比例是多少呢?我們可以從報銷比例、普通門診報銷、大病報銷等幾個方面來回答。

  1. 年企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷比例

  (一)按一檔繳費的,在實施基本藥物制度的一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用按80%支付(基本藥物按90%支付),在未實施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付;二級醫(yī)院按58%支付;三級醫(yī)院按45%支付。

  (二)按二檔繳費的,一級醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付),二級醫(yī)院按70%支付,三級醫(yī)院按60%支付。

  (三)未成年居民、特殊群體享受二檔繳費的醫(yī)療保險待遇。

  住院醫(yī)療費用報銷的起付標準:一級醫(yī)院300元,二級醫(yī)院500元,三級醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者,在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的,只扣一次起付線。

  2. 年企業(yè)職工醫(yī)療保險門診報銷比例

  參保職工在指定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費,由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保職工在實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用,其待遇支付不設起付線;在其他基層醫(yī)療機構發(fā)生的,起付線標準由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費用報銷限額由原來的60元提高到80元;二檔繳費的仍為200元。

  3. 年大病醫(yī)療保險待遇

  2015年度,大病保險起付標準為1.2萬元,即居民基本醫(yī)療保險報銷后,個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi),大病保險每人最高給予30萬元的補償。年,相關部門出臺新的大病保險政策之前,仍執(zhí)行2015年標準。

  職工醫(yī)保新政策

  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例

  門診報銷比例

  上了醫(yī)保后,如果是在職職工,到醫(yī)院的門診、急診看病后,2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷,報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。而無論哪一類人,門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。

  舉例來說,如果您是在職職工,在門診看病的花費是2500元,那么500元的部分可以報銷50%,就是250元。

  住院報銷比例

  目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時,無論是在職人員還是退休人員,起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用,起付標準按50%確定,就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

  住院起付標準

  三級含三級以上醫(yī)院:700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。

  二級含二級??漆t(yī)院:600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。

  一級含以下醫(yī)院:500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。

  在起付線以上最高支付限額以下,甲類及普通診療費在職職工支付為85%

  退休人員支付:90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。

  職工醫(yī)療保險慢病和特殊疾病、重大疾病,年度內(nèi)起付標準為700元。甲類及普通診療支付80%,乙類為75%高精尖為70%。

  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷范圍

  門診、急診的醫(yī)療費用;

  到定點零售藥店購藥的費用;

  急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;

  惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

  以下項目不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi):

  (一)服務項目類。(1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等;(2)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

  (二)非疾病治療項目類。(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術等;(2)各種減肥、增胖、增高項目。(3)各種健康體檢;(4)各種預防、保健性的診療項目;(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

  (三)診療設備及醫(yī)用材料類。(1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目; (2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;(4)各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用。

  (四)治療項目類。(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;(3)近視眼矯形術;(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

  (五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

  一、住院患者在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構住院

  首先出示醫(yī)療保險卡,然后按醫(yī)院的等級交納一定的門檻費,出院后到醫(yī)院的醫(yī)保結算處即可享受醫(yī)療保險待遇。

  二、異地住院患者報銷程序

  (一)申報結算資料

  異地住院報銷請攜帶下列資料

  1、住院結帳發(fā)票(蓋章)

  2、住院費用明細清單(蓋章)

  3、出院記錄(蓋章)

  4、使用目錄以外藥品及特殊診療項目的志愿書復印件(蓋章)

  5、醫(yī)療保險卡

  6、手續(xù)完備的“武漢市蔡甸區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉診單”

  (二)結算

  異地住院手續(xù)齊全,5個工作日后憑收單憑據(jù)、本人身份證(代領人需提供代領人身份證)結算報銷。每月28日至月底暫停報銷,次月一日起恢復報銷。

  三、門診重癥疾病患者報銷程序

  (一)報銷時間

  高血壓和糖尿病門診重癥病人的報銷時間:1季度為3月份;2季度為6月份;3季度為9月份;4季度為12月份。

  其他病種的門診重癥疾病患者每月報銷一次。

  (二)申報結算資料

  1、門診醫(yī)療收據(jù);2、中文處方劃單價并蓋章;3、檢查附檢查報告單原件。

  (三)結算

  手續(xù)齊全5個工作日后結算報銷金額直接劃入本人銀行存折。

  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例

  1、醫(yī)療保險新政策:門診報銷比例

  上了醫(yī)保后,如果是在職職工,到醫(yī)院的門診、急診看病后,2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷,報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。而無論哪一類人,門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說,如果您是在職職工,在門診看病的花費是2500元,那么500元的部分可以報銷50%,就是250元。

  2、醫(yī)療保險新政策:住院報銷比例

  目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時,無論是在職人員還是退休人員,起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用,起付標準按50%確定,就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

  3、醫(yī)療保險新政策:住院起付標準

  三級含三級以上醫(yī)院:700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。

  二級含二級??漆t(yī)院:600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。

  一級含以下醫(yī)院:500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。

  在起付線以上最高支付限額以下,甲類及普通診療費在職職工支付為85%

  退休人員支付:90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。

  職工醫(yī)療保險慢病和特殊疾病、重大疾病,年度內(nèi)起付標準為700元。甲類及普通診療支付80%,乙類為75%高精尖為70%。

  昨日下午,記者從蘇州市人力資源和社會保障局獲悉,蘇州市區(qū)年度醫(yī)療保險有關政策將進行調整,增加享受職工醫(yī)療保險退休待遇人員個人賬戶金額,提高地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額,調整居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌結付比例。政策自年4月1日起執(zhí)行。姑蘇區(qū)、蘇州高新區(qū)、吳中區(qū)和相城區(qū)按本通知規(guī)定執(zhí)行,其他市、區(qū)結合實際參照執(zhí)行。

  據(jù)悉,蘇州市區(qū)年度醫(yī)療保險政策具體調整內(nèi)容包括:增加享受職工醫(yī)療保險退休待遇人員個人賬戶金額,享受職工醫(yī)療保險退休待遇人員個人賬戶全年記入標準提高50元,按年齡段分別確定為:70周歲以下由1150元提高到1200元;70歲以上(含70周歲)由1350元提高到1400元;建國前參加革命工作的老工人由1600元提高到1650元。

  提高地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額,醫(yī)療保險結算年度內(nèi),職工醫(yī)療保險地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額在職職工由3500元提高至3800元,享受職工醫(yī)療保險退休待遇人員由4000元提高至4500元。

  調整居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌結付比例,非就業(yè)居民發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用在1000元以內(nèi)補助標準分別調整為:在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)的,由居民醫(yī)療保險基金按60%標準予以補助;在非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)的,由居民醫(yī)療保險基金按40%標準予以補助;在區(qū)(縣)級、專科醫(yī)院就醫(yī)的,按40%標準予以補助;在市級及市級以上醫(yī)院就醫(yī)的,按35%標準予以補助。

  參保學生在各類定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用,1000元以內(nèi)居民醫(yī)療保險基金的補助比例調整為60%。增加重性精神病門診特定項目兩個病種,重性精神病門診特定項目增加“精神發(fā)育遲滯伴精神障礙”和“癲癇所致精神障礙”兩個病種。

  調整老年性白內(nèi)障門診特定項目標準,老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術的門診特定項目費用限價由3500元提高至3800元(其中白內(nèi)障超聲乳化手術費用限價2800元,人工晶體費用限價1000元)。調整家庭病床門診特定項目標準,家庭病床設床條件的年齡限制由年滿70周歲放寬至60周歲,每一結算周期結付限額由3000元提高至4000元,其他條件和結付規(guī)定不變。


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