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上海醫(yī)保門診報銷流程

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上海醫(yī)保門診報銷流程

  門診看病,用醫(yī)??ㄔ鯓訄箐N。上海醫(yī)??ǖ膱箐N流程是什么。有哪些報銷需要注意的事項。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于上海醫(yī)保門診報銷流程,給大家作為參考,歡迎閱讀!

  上海醫(yī)保門診報銷流程

  醫(yī)保報銷:

  (一)報銷范圍:參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院,中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費用;

  (二)報銷比例:一個自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元,以后每次650元。支付比例分三個檔,以三級醫(yī)院為例,起伏標(biāo)準(zhǔn):3萬元,在職85%,退休91%,3萬-4萬在職90%,退休94%,4萬以上,在職95%,退休97%。普通住院90天為一個結(jié)算周期。精神病住院360天為一個結(jié)算周期,起伏標(biāo)準(zhǔn)減半。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元,住院大額的支付比例一律為70%;

  (三)就醫(yī)管理:如單位足額交費,個人只需交納部分住院預(yù)付金,即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍;

  (四)報銷流程:出院時醫(yī)院與個人結(jié)算清自費和自負(fù)部分金額,統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

  上海醫(yī)療保險報銷指南

  報銷比例

  參保人員門診急診

  參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),一年內(nèi)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸢凑找欢ū壤Ц?,剩余部分由個人自負(fù)。

  起付標(biāo)準(zhǔn)為:

  60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;

  超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц侗壤秊椋?/p>

  在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診急診的,支付70%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,支付60%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的,支付50%。

  參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費用,不計入起付標(biāo)準(zhǔn),由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц?0%。

  參保人員住院

  對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費用,設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸢凑找欢ū壤Ц?,剩余部分由個人自負(fù)。

  起付標(biāo)準(zhǔn)為:

  一級醫(yī)療機構(gòu)50元,二級醫(yī)療機構(gòu)100元,三級醫(yī)療機構(gòu)300元。

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц侗壤秊椋?/p>

  60周歲及以上人員、以及重殘人員,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))住院的支付90%,在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付80%,在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付70%;

  60周歲以下人員,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))住院的支付80%,在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付75%,在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付60%。

  報銷范圍

  1在職員工

  在職職工每個月工資的2%(單位11%)繳納醫(yī)保??撮T急診時,需要先用掉當(dāng)年醫(yī)療保險計入的金額,用掉后進(jìn)入自負(fù)段,自負(fù)金額為1500元。

  在職職工住院

  如需住院治療,只要交了醫(yī)療保險,大部分醫(yī)藥費可以由醫(yī)療保險承擔(dān)。

  首先自負(fù)1500元的起付線費用,超過起付線的費用可以由醫(yī)療保險按比例報銷。如果超過最高支付限額的部分,還可以由附加基金按比例支付。

  2退休人員

  3非在職退休人員

  4大學(xué)生

  更詳細(xì)資訊:2016上海最新醫(yī)保政策 上海醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)和范圍大全

  不予報銷的情況:

  根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定,下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц斗秶?/p>

  (一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

  (二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

  (三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

  (四)在境外就醫(yī)的。

  醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹣刃兄Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹣刃兄Ц逗?,有權(quán)向第三人追償。

  報銷條件

  1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天,以個人身份參保繳費滿6個月)

  2、病種符合“基本醫(yī)療保險住院病種目錄”

  3、資料完備

  報銷材料

  上海門急診醫(yī)療費報銷

  申請門急診醫(yī)療費報銷,參保人應(yīng)攜帶有效證件(身份證、戶口簿等)、《社保卡》或《醫(yī)??ā?、門診醫(yī)療費專用收據(jù)、急診醫(yī)療費專用收據(jù)、相關(guān)病史資料及復(fù)印件、《門急診就醫(yī)記錄冊》急診附頁及復(fù)印件(就醫(yī)關(guān)系為本市的人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費)。如《醫(yī)??ā穲髶p,還需提供《醫(yī)療保險卡損壞告知單》。

  留院觀察費用報銷

  申請住院及急診觀察室留院觀察費用報銷,參保人應(yīng)提供醫(yī)療費專用收據(jù)、住院期間的醫(yī)療費用清單(急診觀察室留院觀察醫(yī)療費清單)及復(fù)印件、出院(觀)小結(jié)及復(fù)印件。

  門診大病醫(yī)療費零星報銷

  申請辦理門診大病醫(yī)療費零星報銷,參保人應(yīng)提供門診醫(yī)療費專用收據(jù)、疾病診斷證明書及復(fù)印件,相關(guān)檢查報告及復(fù)印件。

  委托他人報銷

  參保人可委托他人代為辦理。被委托人在辦理時另需攜帶本人及參保人的有效證件(身份證、戶口簿等)。

  報銷地點

  浦東新區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心

  地址: 浦東新區(qū)張楊路3059號

  電話:(021)50353961

  閔行區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心

  地址: 閔行區(qū)水清路530-546號(近報春...

  電話:(021)54135063

  長寧醫(yī)保中心

  地址: 長寧區(qū) 武夷路702號

  電話:021-52065400

  徐匯區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心

  地址:南寧路999號

  上海市浦東新區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)分中心

  地址:浦東新區(qū)洪山路168號(近浦東南路)

  電話:021-50567061

  電話:021-64164870

  上海市黃浦區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心

  地址:黃浦區(qū)南蘇州路343號華隆大廈1樓(近四川中路)

  電話:021-63215132

  普陀區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心

  地址:大渡河路1711號

  電話:021-52804754

  虹口區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心 -

  地址:赤峰路352-356號

  電話:021-55888140

  楊浦區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心

  地址:楊浦區(qū)蘭州路1118號

  電話:021-65890960

  上海市醫(yī)保中心

  地址:康定路805-807

  電話:021-62554838

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