青島大病醫(yī)保怎么辦理
青島大病醫(yī)保怎么辦理
青島的大病醫(yī)保怎樣辦理，辦理青島的大病醫(yī)保需要準(zhǔn)備哪些材料。辦理青島大病醫(yī)保的范圍有哪些。小編給大家整理了關(guān)于青島大病醫(yī)保怎么辦理，希望你們喜歡!
青島大病醫(yī)保怎么辦理
【承辦機(jī)構(gòu)】：青島勞動(dòng)和社會(huì)保障局(社保分局醫(yī)?？?
【辦結(jié)時(shí)限】：10個(gè)工作日內(nèi)
【咨詢電話】：0532-12333
申請(qǐng)條件：
1、按照規(guī)定參加青島醫(yī)療保險(xiǎn);
1、符合門(mén)診大病病種和病情標(biāo)準(zhǔn);
3、原則上已經(jīng)過(guò)住院治療，且該病種年所需醫(yī)療費(fèi)達(dá)到本人擬選定醫(yī)院醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以上;
4、惡性腫瘤、白血病參?；颊唛T(mén)診大病資格滿五年需重新核定。
申請(qǐng)資料：
1、住院及門(mén)診病歷;
2、出院記錄;
3、社?？?
4、相關(guān)檢查報(bào)告。
【備注】：高血壓、糖尿病等慢性病患者需提供不少于兩家二級(jí)以上醫(yī)院出具的兩年門(mén)診病歷及其他與申請(qǐng)病種相關(guān)的檢查治療資料。
申請(qǐng)流程：
1、參保人攜帶規(guī)定資料前往社保機(jī)構(gòu)提出門(mén)診大病申請(qǐng);
2、參保人在辦理窗口填寫(xiě)《門(mén)診大病資格申請(qǐng)表》;
3、工作人員受理資料，并對(duì)資料進(jìn)行審核，材料齊全不齊全告知參保人補(bǔ)齊;
4、經(jīng)過(guò)審核符合條件，收取資料，10個(gè)工作日內(nèi)給予辦理門(mén)診大病證。
【溫馨提示】：
1、門(mén)診大病專用病歷和處方到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診大病窗口領(lǐng)取;
2、醫(yī)療年度期滿后需更改定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)先至原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷上年度費(fèi)用后就近至社保局各窗口申請(qǐng)變更。
青島門(mén)診大病醫(yī)療報(bào)銷
1、哪些病種可以申請(qǐng)辦理門(mén)診大病醫(yī)療證?
根據(jù)我市目前規(guī)定，患以下43個(gè)病種的參保患者，申請(qǐng)辦理了《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證》，在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療的醫(yī)療費(fèi)可納入社會(huì)統(tǒng)籌金支付范圍。具體包括：1、尿毒癥透析治療;2、惡性腫瘤;3、器官移植;4、白血病;5、高血壓病合并心、腦、腎、血管并發(fā)癥;6、腦卒中后遺癥;7、慢性心功能不全;8、心臟瓣膜置換抗凝治療;9、糖尿病合并心、腎、眼、神經(jīng)病變;10、特發(fā)性肺纖維化;11、支氣管哮喘;12、支氣管擴(kuò)張癥;13、腎病綜合征;14、慢性腎功能不全;15、慢性再生障礙性貧血;16、溶血性貧血;17、骨髓異常增生綜合征;18、真性紅細(xì)胞增多癥;19、原發(fā)性血小板增多癥;20、原發(fā)性骨髓纖維化;21、過(guò)敏性紫癜并腎病;22、血小板減少性紫癜;23、腦垂體瘤;24、尿崩癥;25、皮質(zhì)醇增多癥;26、原發(fā)性醛固酮增多癥;27、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期);28、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;29、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎;30、白塞氏病;31、系統(tǒng)性硬化癥;32、多發(fā)性(皮)肌炎;33、脂膜炎;34、癲癇;35、帕金森氏病;36、多發(fā)性硬化;37、重癥肌無(wú)力;38、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病;
39、肢端壞疽;40、股骨頭缺血性壞死;41、慢性重癥肝炎、肝硬化;42、結(jié)核病;43、精神病。
2、辦理門(mén)診大病證需提供哪些材料?
門(mén)診大病證的辦理，采取“定點(diǎn)醫(yī)院駐地管理”模式，即選擇駐市內(nèi)四區(qū)(市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)和李滄區(qū))的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本人門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)院的參?；颊?，其門(mén)診大病證由青島市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)辦理;選擇駐其它區(qū)、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的，由各區(qū)、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥、白血病四種大病需提供：(1)相關(guān)病種出院記錄：申請(qǐng)辦理的病種原則上需經(jīng)過(guò)住院治療，且診斷明確，出院記錄中需記載有所申請(qǐng)病種的明確診斷和相關(guān)病情;(2)相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告：惡性腫瘤患者需提供病理檢查報(bào)告單，器官移植患者需提供手術(shù)記錄，尿毒癥患者需提供三個(gè)月內(nèi)三次以上腎功能化驗(yàn)單、白血病患者需提供骨髓檢查報(bào)告;(3)一張一寸照片;(4)惡性腫瘤、白血病參保患者門(mén)診大病資格滿五年需重新申辦。精神病需提供：(1)精神病專科醫(yī)院專用證明;(2)一張一寸照片。其他病種需提供：
(1)相關(guān)病種出院記錄：即出院記錄中有所申請(qǐng)病種的明確診斷，有效證明該病種診斷具有相當(dāng)?shù)目煽啃?，并且其病情達(dá)到一定的嚴(yán)重程度;(2)兩年或兩年以上相關(guān)門(mén)診病歷：有效證明病人的病情為慢性難治性疾病，已經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期門(mén)診治療，有繼續(xù)長(zhǎng)期門(mén)診治療需求;(3)相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如血糖化驗(yàn)單、CT報(bào)告單、B超報(bào)告、心電圖(不少于3張)等：可以作為相關(guān)病種及其合并癥的診斷依據(jù)。(4)一張一寸照片。特殊情況：(1)惡性腫瘤無(wú)病理報(bào)告：某
些惡性腫瘤患者診斷明確，已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)或暫不宜手術(shù)，或宜直接采用放療或化療，需提供明確的臨床診斷，明顯支持診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告(如CEA、AFP等)、放射性檢查報(bào)告(X線、CT等)、超聲檢查報(bào)告或其他特異性檢查報(bào)告，以及臨床醫(yī)師針對(duì)腫瘤的治療方案。能夠提供上述材料者可以核定惡性腫瘤放化療;對(duì)于已經(jīng)接受放化療治療者，可以增加惡性腫瘤保守治療。
(2)惡性腫瘤重新辦證：如果惡性腫瘤診斷已經(jīng)五年以上，且已經(jīng)手術(shù)治療或放化療完畢，無(wú)新發(fā)或復(fù)發(fā)惡性腫瘤證據(jù)，近五年無(wú)腫瘤特異性治療或每年治療費(fèi)不足起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不能只憑借初次診斷病理報(bào)告及出院記錄重新辦證。(3)結(jié)核病人可憑結(jié)核防治專門(mén)機(jī)構(gòu)的診斷材料及治療方案申請(qǐng)辦證。申辦材料舉例：高血壓病(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)：①需提供因高血壓及其并發(fā)癥住院治療的出院記錄;不少于兩年高血壓病門(mén)診就診病歷，含高血壓及并發(fā)癥診斷、血壓記錄及用藥史;②高血壓合并冠心病、高心病需提供不少于3張心電圖，心臟形態(tài)學(xué)檢查(X線、心臟超聲)報(bào)告均支持冠心病或高心病診斷;③高血壓合并腦血管病需提供腦CT或MRI檢查報(bào)告，報(bào)告中有明確的血栓栓塞、梗塞或出血;④高血壓合并腎臟病變需提供3個(gè)月不少于3次腎功能檢查報(bào)告異常，腎臟超聲檢查報(bào)告、或腎圖、腎活檢等相關(guān)檢查報(bào)告異常。
3、申請(qǐng)辦理門(mén)診大病證的程序?
——首次辦證(1)選擇定點(diǎn)醫(yī)院：辦理門(mén)診大病的患者需根據(jù)本人申報(bào)病種的病情和診治需要，本著就近、方便的原則，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店。歸口管理的病種必須選擇相應(yīng)的?？漆t(yī)院，即精神疾病患者應(yīng)當(dāng)選擇精神病?？漆t(yī)院定點(diǎn);慢性傳染性肝炎、肝炎后肝硬化患者需選擇傳染病醫(yī)院或有傳染科的醫(yī)院定點(diǎn);結(jié)核病患者應(yīng)當(dāng)選擇市胸科醫(yī)院、市中心醫(yī)院結(jié)防科、或各市區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，器官移植抗排異治療患者應(yīng)選擇醫(yī)保特約藥店。(2)遞交審批表及相關(guān)材料：本人或經(jīng)辦人填寫(xiě)《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證個(gè)人申請(qǐng)表》和《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證(初審、復(fù)審)登記回執(zhí)表》，填表時(shí)注意填寫(xiě)清楚患者的個(gè)人編號(hào)和單位編號(hào)，規(guī)范填寫(xiě)申辦的病種和選擇的定點(diǎn)醫(yī)院名稱，與備齊的上述相關(guān)材料一并遞交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口。(3)登記接收：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦證服務(wù)窗口確認(rèn)是否符合受理范圍，檢查申請(qǐng)材料是否齊全，初步認(rèn)可后登記接收，對(duì)于申請(qǐng)材料不完備的，說(shuō)明情況和提出要求后，退回補(bǔ)充。(4)核定病種和定點(diǎn)醫(yī)院：專家組對(duì)上述材料進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)，對(duì)申請(qǐng)的病種的相關(guān)材料和病情，依據(jù)《準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核，對(duì)于符合政策要求者核定病種及定點(diǎn)醫(yī)院。(5)核定限額：對(duì)有限額的病種，根據(jù)病種和限額標(biāo)準(zhǔn)核定患者門(mén)診大病的年度社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額。(6)信息錄入與制證：審批通過(guò)的，將審批信息錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，打印和發(fā)放《門(mén)診大病證》及專用病歷、處方。
——補(bǔ)證、增加病種、重新辦證(1)補(bǔ)證：《門(mén)診大病證》丟失或損壞致無(wú)法使用的，可以申請(qǐng)補(bǔ)辦，補(bǔ)辦時(shí)需提供：①參?；颊摺夺t(yī)保證》或《社?？ā?②患者或經(jīng)辦人《身份證》及復(fù)印件;③補(bǔ)證申請(qǐng);④患者近期一張一寸照片。補(bǔ)辦證需交納工本費(fèi)。(2)增加病種：申請(qǐng)?jiān)黾硬》N的，申報(bào)材料及審批程序與初次辦理相同。(3)重新辦證：對(duì)于被取消門(mén)診大病資格的參保人，如病情惡化，確需重新辦理《門(mén)診大病證》，申報(bào)材料及審批程序與初次辦理相同。如果重新辦證的時(shí)間與前次間隔在一個(gè)醫(yī)療年度之內(nèi)，其醫(yī)療年度可以接續(xù)，重新辦證期間的醫(yī)療費(fèi)用可以納入報(bào)銷范圍;如果重新辦證時(shí)間與前次間隔超過(guò)一個(gè)醫(yī)療年度，其醫(yī)療年度不能接續(xù)，重辦證期間的費(fèi)用也不能納入報(bào)銷范圍。
——審批時(shí)限。四種大病、增加病種審批時(shí)限一般為7個(gè)工作日，其他病種為10個(gè)工作日。
4、如何辦理門(mén)診大病資格年審?
由于我市納入社會(huì)統(tǒng)籌金支付范圍的門(mén)診大病以一個(gè)醫(yī)療年度為一個(gè)結(jié)算周期，期間有的患者已痊愈，有的已死亡，有的病情發(fā)生了很大變化，為了便于管理，《門(mén)診大病證》必須實(shí)行年度復(fù)審制度。
(一)資格年審
——醫(yī)療年度。醫(yī)療年度不同于自然年度，從參保人第一次由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)發(fā)生之日起，滿12個(gè)月為一個(gè)醫(yī)療年度。門(mén)診大病與住院等其它治療方式的醫(yī)療年度合并計(jì)算，辦證前住過(guò)院的，門(mén)診大病從住院之日起計(jì)算醫(yī)療年度，未住過(guò)院的自批準(zhǔn)辦證之日起計(jì)算醫(yī)療年度。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門(mén)診大病需單獨(dú)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。(辦理了門(mén)診大病證的尿毒癥透析患者、抗排異治療患者、惡性腫瘤、白血病及精神病患者除外)
舉例說(shuō)明如下：
例一、參保人甲2002年8月20日因高血壓腦梗塞刷卡住院治療，2003年1月6日辦理門(mén)診醫(yī)療證，因其間隔在12個(gè)月內(nèi)，住院日期在先，其醫(yī)療年度起始日為2002年8月20日，截止日為2003年8月19日。
例二、參保人乙因糖尿病并眼病，于2002年3月17日辦理門(mén)診醫(yī)療證，在此之前一年內(nèi)沒(méi)有住院記錄，其辦《門(mén)診大病醫(yī)療證》之日視同首次由社會(huì)統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)發(fā)生日，即本醫(yī)療年度起始日為2002年3月17日。
1.年審時(shí)間
《門(mén)診大病證》的年審時(shí)間為本人當(dāng)期醫(yī)療年度的終止日，患者的《門(mén)診大病證》上均有明顯標(biāo)示。定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查到患者的醫(yī)療年度。在醫(yī)療年度到期時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)
提醒患者，及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)院所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理年度審核;參?；颊咭蛱厥馇闆r延誤年審，最長(zhǎng)不得超過(guò)規(guī)定時(shí)間的60天。超過(guò)60天的，門(mén)診大病資格自動(dòng)取消。
2.年審程序
醫(yī)療年度期滿，需要辦理門(mén)診大病年審的，定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的，先由定點(diǎn)醫(yī)院與門(mén)診大病患者辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，下一期不更換定點(diǎn)醫(yī)院的，由定點(diǎn)醫(yī)院攜帶《門(mén)診大病證》，填寫(xiě)《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證年度審核申請(qǐng)表》，統(tǒng)一到所屬市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年審手續(xù);需更換定點(diǎn)醫(yī)院的，同時(shí)填寫(xiě)《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院變更申請(qǐng)表》，到定點(diǎn)醫(yī)院駐地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年審和定點(diǎn)醫(yī)院變更手續(xù)，并換取門(mén)診大病專用病歷，對(duì)于符合年審要求的醫(yī)療證年審即時(shí)可以辦理完畢。
定點(diǎn)在暫未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的，醫(yī)療年度期滿，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門(mén)診大病報(bào)銷時(shí)，一并辦理門(mén)診大病年審。
(二)變更定點(diǎn)醫(yī)院
參保人的門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)院(藥店)確定后，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)原則上不得變更。醫(yī)療年度期滿時(shí)可以申請(qǐng)變更定點(diǎn)醫(yī)院，但必須及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理年審及更改定點(diǎn)醫(yī)院手續(xù)，否則，在原定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用由患者本人承擔(dān)。醫(yī)療年度中期參保人因病種病情變化原定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)法完成治療的，可申請(qǐng)變更到高一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，辦理時(shí)，填寫(xiě)《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院變更申請(qǐng)表》，由原定點(diǎn)醫(yī)院簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，審批通過(guò)的，在原定點(diǎn)醫(yī)院已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，要及時(shí)結(jié)清。參保人中途變更定點(diǎn)醫(yī)院后，原醫(yī)療年度不變。
(三)取消資格
有以下情況之一的，將取消參保人的門(mén)診大病資格，收回《門(mén)診大病證》：
弄虛作假辦證套取醫(yī)?；鸬?超過(guò)規(guī)定年審時(shí)間60天以上未年審的;一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)低于起付線標(biāo)準(zhǔn)金額的;原核定病種治愈的，或病情好轉(zhuǎn)不需要辦證的;死亡的。
5、門(mén)診大病患者如何就診?
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門(mén)“窗口”管理門(mén)診大病工作。門(mén)診大病病歷檔案應(yīng)按“記賬結(jié)算”和“報(bào)銷結(jié)算”兩類分別集中管理，不得由患者自己保管。1.患者就診時(shí)，憑《門(mén)診大病證》在專門(mén)“窗口”登記領(lǐng)取本人專用病歷檔案，“窗口”工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)就診者的身份證件;
2.就診期間的醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診大病記賬管理的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院記賬，屬報(bào)銷管理的，其費(fèi)用先由個(gè)人墊付;3.就診結(jié)束后，將病歷檔案交回專門(mén)“窗口”，取回本人的《門(mén)診大病證》;4.對(duì)于首次就診的，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)做好聯(lián)網(wǎng)或手工登記工作，每次診療后，要及時(shí)聯(lián)網(wǎng)錄入或手
工記錄治療費(fèi)用明細(xì)。有關(guān)要求：1.在診治過(guò)程中，只有與專用病歷上核準(zhǔn)的病種及明確的合并癥、并發(fā)癥等治療相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用才能納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍。非核準(zhǔn)病種及其相關(guān)病癥發(fā)生的費(fèi)用不能報(bào)銷，也不得使用專用病歷和雙處方。2.使用范圍外或雖屬范圍內(nèi)但需統(tǒng)籌前個(gè)人部分自負(fù)的藥品或診療項(xiàng)目，必須征得患者(或其家屬)同意并在專用病歷上簽字認(rèn)可，否則參保人有權(quán)拒付。每次開(kāi)藥最多不得超過(guò)30天用量。3.門(mén)診大病患者因門(mén)診大病核定病種住院治療的，住院期間不得同時(shí)發(fā)生該病種門(mén)診治療的費(fèi)用。4.門(mén)診大病患者診治需要而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能完成的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，或病情急需而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有的藥品，經(jīng)治療醫(yī)師提出建議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦同意，可到本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥，相關(guān)費(fèi)用可納入門(mén)診大病結(jié)算。在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥的發(fā)票須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人簽字，醫(yī)保辦蓋章存入本人專用病歷袋備查。到外地或非醫(yī)保到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥必須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。5.定點(diǎn)在藥店的門(mén)診大病患者專用病歷袋由本人保管，患者持專用病歷和處方到定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院不得拒絕。
6、門(mén)診大病患者急診如何管理?
門(mén)診大病患者因病情變化，在夜間或節(jié)假日(專門(mén)窗口休息期間)發(fā)生急診的，原則上應(yīng)到本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就診疾病屬于本人核準(zhǔn)的門(mén)診大病病種，應(yīng)及時(shí)持急診病歷、處方、檢查報(bào)告、發(fā)票等材料，到門(mén)診大病專門(mén)“窗口”備案，“窗口”工作人員審核確認(rèn)后，將相關(guān)材料存入本人專用病歷袋備查，并將相關(guān)費(fèi)用錄入結(jié)算系統(tǒng)。
門(mén)診大病患者急診轉(zhuǎn)住院治療的費(fèi)用、急診觀察室住院治療的費(fèi)用，按照住院管理與結(jié)算，不得納入門(mén)診大病結(jié)算，也不得使用門(mén)診大病專用病歷。
7、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)如何結(jié)算?
——記賬管理的門(mén)診大病費(fèi)用結(jié)算
(一)記賬管理的范圍
記賬管理，是指醫(yī)保政策規(guī)定的部分門(mén)診大病病種，每次就診的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院記賬，每月月底只與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用的一種結(jié)算管理方式。其管理的范圍如下：
1.尿毒癥透析治療的門(mén)診費(fèi)用;
2.器官移植治療的相關(guān)費(fèi)用;
上述兩種病種患者的其他門(mén)診大病病種的費(fèi)用也納入記賬管理。
3.惡性腫瘤(含白血病)患者門(mén)診放療及非靜脈化療的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行記賬管理(此類患者其他門(mén)診治療的費(fèi)用，包括其他報(bào)銷管理門(mén)診大病病種的費(fèi)用，仍實(shí)行個(gè)人墊付費(fèi)用，醫(yī)療年度期滿或累計(jì)超過(guò)3000元與定點(diǎn)醫(yī)院按報(bào)銷管理方式結(jié)算)。
(二)結(jié)算流程
門(mén)診大病記賬管理的費(fèi)用結(jié)算，與住院結(jié)算流程相似，即：
1.首次就診時(shí)，醫(yī)院按規(guī)定辦理刷卡聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，未聯(lián)網(wǎng)的，手工辦理登記手續(xù);患者交納相當(dāng)于一個(gè)月個(gè)人負(fù)擔(dān)額的治療押金;
2.每次就診的治療費(fèi)用，由醫(yī)院及時(shí)錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，未聯(lián)網(wǎng)的，手工記錄治療費(fèi)用明細(xì);
3.醫(yī)院每月打印《醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》，與參?；颊呓Y(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用。
(三)其他
1.實(shí)行記賬管理的門(mén)診大病患者因病情需要在本院住院治療時(shí)，醫(yī)院不得以任何理由推諉。
2.實(shí)行記賬管理的門(mén)診大病費(fèi)用，退休人員統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的自負(fù)比例按在職人員自負(fù)比例的50%執(zhí)行。
3.惡性腫瘤、白血病患者放療、化療短期住院費(fèi)用、門(mén)診靜脈化療、介入治療的費(fèi)用及靜脈化療期間配合治療的費(fèi)用，均按住院結(jié)算，納入醫(yī)院住院總控指標(biāo)管理。
——報(bào)銷管理的門(mén)診大病費(fèi)用結(jié)算
報(bào)銷管理，是指診療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，醫(yī)療期滿后或費(fèi)用累計(jì)滿5000元，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或藥店)按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算的一種結(jié)算管理方式。除實(shí)行記賬管理的門(mén)診大病病種外，其余門(mén)診大病病種均實(shí)行報(bào)銷管理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療年度期滿后，在規(guī)定期限內(nèi)(期限為本人醫(yī)療年度期滿60天內(nèi))，攜帶相關(guān)材料到定點(diǎn)醫(yī)院駐地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷。已經(jīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，期滿后直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。
8、實(shí)行限額結(jié)算的門(mén)診大病病種如何管理?
門(mén)診大病限額結(jié)算辦法，是指部分報(bào)銷管理的門(mén)診大病病種，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，門(mén)診大病的費(fèi)用結(jié)算，實(shí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額的一種結(jié)算辦法。結(jié)算時(shí)，超出限額的費(fèi)用不予支付。限額是在辦理門(mén)診大病證時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)核準(zhǔn)的病種，按病種限額標(biāo)準(zhǔn)核定的。惡性腫瘤、白血病等部分病種暫不實(shí)行病種限額，如果門(mén)診大病患者有一個(gè)核定病種不實(shí)行限額，則該患者其他核定病種也暫不實(shí)行限額。
(一)限額結(jié)算門(mén)診大病病種及限額標(biāo)準(zhǔn)
病種限額病種限額
高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥3000元腦卒中后遺癥2500元
慢性心功能不全3800元心臟瓣膜置換抗凝治療1500元
糖尿病合并心、腎、眼等并發(fā)癥3500元特發(fā)性肺纖維化2500元
支氣管哮喘2200元支氣管擴(kuò)張癥2500元
腎病綜合征5000元慢性腎功能不全6000元
慢性再生障礙性貧血3800元腦垂體瘤2000元
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)2000元系統(tǒng)性紅斑狼瘡6000元
癲癇1800元帕金森氏病2500元。
肢端壞疽3000元股骨頭缺血性壞死2500元
重癥肝炎、肝硬化4500元精神病2200元
(二)限額標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明
1.門(mén)診大病“限額”，是指一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)核定病種門(mén)診治療統(tǒng)籌金支付的最高數(shù)額，不含住院費(fèi)用，也不含門(mén)診治療中全額自費(fèi)、乙類藥品和診療項(xiàng)目部分自負(fù)、起付標(biāo)準(zhǔn)、分檔個(gè)人自負(fù)等統(tǒng)籌金不予支付部分。
例如：某患者患高血壓病并冠心病，定點(diǎn)醫(yī)院為市立醫(yī)院，根據(jù)高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥，核定限額標(biāo)準(zhǔn)3000元。該患者在2005年3月5日—2006年3月4日一個(gè)醫(yī)療年度中門(mén)診醫(yī)療費(fèi)總額5600元，全額自費(fèi)200元，部分自負(fù)400元，起付標(biāo)準(zhǔn)840元，分檔個(gè)人自負(fù)(5600-200-400-840)×16%=665.60元，應(yīng)統(tǒng)籌支付(5600-200-400-840)×84%=3494.40元。
因核定的限額為3000元，所以報(bào)銷時(shí)統(tǒng)籌支付額為3000元，自負(fù)金額為
200+400+840+665.60+(3494.40-3000)=2600元。
2.在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)病情發(fā)生變化，需經(jīng)醫(yī)保中心審核增加病種及限額標(biāo)準(zhǔn)。
例一：腎病綜合征等腎臟疾病，如果一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生慢性腎功能不全，且病種審核已通過(guò)，按慢性腎功能不全限額(6000元)執(zhí)行。
例二：心臟瓣膜置換抗凝治療、冠心病等心臟疾病，如果一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生心功能不全，且病種審核通過(guò)，按慢性心功能不全限額(3800元)執(zhí)行。
3.同時(shí)患有同一疾病多種并發(fā)癥，取限額較高的并發(fā)癥限額作為一個(gè)醫(yī)療年度的限額標(biāo)準(zhǔn)。 例：如果高血壓病或糖尿病合并慢性腎功能不全，按限額6000元執(zhí)行;如果合并慢性心功能不全，按限額3800元執(zhí)行。高血壓病或糖尿病合并其他病癥，不再增加限額;高血壓病或糖尿病合并腦卒中后遺癥，腦卒中后遺癥不作為單獨(dú)病種增加限額。
4.同時(shí)患有兩種或兩種以上病種患者，若有一個(gè)病種不實(shí)行限額，其他病種也不實(shí)行限額。若所患病種均為限額病種，按以下辦法核定：
多病種限額=基礎(chǔ)限額+增加限額
基礎(chǔ)限額：按照就高的原則取各病種限額高值;
增加限額：將其余病種限額相加后測(cè)算增加額：2000元以下(含2000元)，增加限額1000元;2000元至3000元(含3000元)，增加限額1500元;3000元以上，增加限額2000元。 舉例說(shuō)明：
例一：某患者核定病種為糖尿病并冠心病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、腦梗塞;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期);帕金森氏病。
基礎(chǔ)限額：取糖尿病合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥限額3500元;
增加限額：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)限額2000元，帕金森氏病限額2500元，合計(jì)4500元，增加限額標(biāo)準(zhǔn)在3000元以上，故增加限額2000元。
該參?；颊叩淖罱K限額為3500元+2000元=5500元
例二：某患者核定病種為高血壓病并腦血管病、糖尿病并眼病。
基礎(chǔ)限額：取糖尿病合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥限額3500元;
增加限額：高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥限額3000元，增加額在2000元至3000元(含3000元)之間，故增加限額1500元。
該參?；颊叩淖罱K限額為3500元+1500元=5000元
5.初次辦證者本醫(yī)療年度門(mén)診大病個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)籌支付限額標(biāo)準(zhǔn)核定：
如果患者辦證時(shí)間即為醫(yī)療年度起始時(shí)間，則本人定點(diǎn)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)即為本人本醫(yī)療年度門(mén)診大病起付標(biāo)準(zhǔn)，限額標(biāo)準(zhǔn)按本人核準(zhǔn)病種執(zhí)行;如果辦證前已起始醫(yī)療年度，則根據(jù)剩余月數(shù)換算出本醫(yī)療年度個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)籌金支付限額標(biāo)準(zhǔn)。
例：某患者醫(yī)療年度為2005年6月1日至2006年5月31日，于2006年2月1日初次辦證，定點(diǎn)醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)院，核定病種年度統(tǒng)籌金支付限額為2000元，初次辦證時(shí)本醫(yī)療年度剩余4個(gè)月到期。
本醫(yī)療年度門(mén)診大病個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)核定為840×4/12=280元;
本醫(yī)療年度門(mén)診大病統(tǒng)籌支付限額標(biāo)準(zhǔn)核定為2000×4/12=667元。
6.年審時(shí)，門(mén)診大病個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)籌支付限額標(biāo)準(zhǔn)的核定：根據(jù)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定本醫(yī)療年度個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)核定的病種，確定統(tǒng)籌金支付限額標(biāo)準(zhǔn)。
7.增加病種時(shí)本醫(yī)療年度門(mén)診大病個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)籌支付限額標(biāo)準(zhǔn)核定：患者病情發(fā)生變化需要增加病種，選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不變，起付標(biāo)準(zhǔn)不變，統(tǒng)籌支付限額標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整。 例：某患者原一個(gè)醫(yī)療年度門(mén)診大病統(tǒng)籌支付限額標(biāo)準(zhǔn)為2000元，辦理增加新病種時(shí)本醫(yī)療年度尚有3個(gè)月到期，根據(jù)新病種的限額標(biāo)準(zhǔn)，核定一個(gè)醫(yī)療年度門(mén)診大病統(tǒng)籌支付限額增
加1500元，最終核定該患者本醫(yī)療年度門(mén)診大病統(tǒng)籌支付限額標(biāo)準(zhǔn)為2000+1500х3/12=2375元。
8.辦理了《門(mén)診大病證》的尿毒癥透析和器官移植抗排異治療的患者、惡性腫瘤(含白血病)患者、精神病患者，在《門(mén)診大病證》有效期內(nèi)，每個(gè)醫(yī)療年度只負(fù)擔(dān)一次統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)(包括住院和門(mén)診)。其中，由定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行年度費(fèi)用包干管理的衰退型精神病患者不負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。
如何看懂醫(yī)院的結(jié)算單?
總金額：住院總費(fèi)用，即病人在住院期間花費(fèi)的所有費(fèi)用。
自費(fèi)費(fèi)用：醫(yī)保目錄范圍以外的費(fèi)用。
部分項(xiàng)目自付費(fèi)用：醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的乙類項(xiàng)目，按比例參保人要先自付一部分的費(fèi)用。如乙類藥品A，100元，按5%的先自付比例，就產(chǎn)生部分項(xiàng)目自付費(fèi)用5元=100×5%。
起付線：即起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用，醫(yī)保局根據(jù)不同的參保人員類別及醫(yī)院等級(jí)類別設(shè)定了相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)。
統(tǒng)籌共付段費(fèi)用：基本醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保和參保人共同支付的費(fèi)用。
對(duì)于部分購(gòu)買了“企業(yè)補(bǔ)充”的職工參保人，還可以享受企業(yè)補(bǔ)充的記賬。
此時(shí)，醫(yī)保記賬合計(jì)=(總金額-自費(fèi)費(fèi)用-部分項(xiàng)目自付費(fèi)用-起付線)×86%+(起付線+共付段參保人支付費(fèi)用)×70%。 (注意：全國(guó)各地比例有所不同)
重大疾病補(bǔ)助：是指參保人在社保年度內(nèi)基本醫(yī)保統(tǒng)籌累計(jì)支付超過(guò)當(dāng)年的限額時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)轉(zhuǎn)入重大疾病補(bǔ)助記賬。
在不同級(jí)別的醫(yī)院住院，報(bào)銷比例和床位費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不同;不同類型的參保人，起付標(biāo)準(zhǔn)不同。
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