醫(yī)保審核流程及具體規(guī)范操作

　　醫(yī)保審核的流程是什么，醫(yī)保審核有哪些具體的步驟。醫(yī)保審核有哪些需要準備的相關(guān)資料。醫(yī)保業(yè)務(wù)的工作具體流程包含哪些相關(guān)的內(nèi)容。小編給大家整理了關(guān)于醫(yī)保審核流程，希望你們喜歡!

　　醫(yī)保審核具體流程

　　一、申請定點醫(yī)療機構(gòu)審批程序

　　(一)申辦條件：

　　申請定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)是依法登記并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及軍隊主管部門批準開展對外服務(wù)的軍隊在編醫(yī)療機構(gòu)，并具備以下條件：

　　1.符合定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃;

　　2.符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準(綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院符合醫(yī)院登記評審標準，診所等基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準);

　　3.遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，執(zhí)行國家的衛(wèi)生工作方針政策，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理和對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度，能全心全意為患者服務(wù);

　　4.嚴格執(zhí)行國家、省、市、區(qū)物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，有健全的財務(wù)制度，能接受勞動保障、財政、衛(wèi)生、審計、物價等行政部門的監(jiān)督，并經(jīng)同級物價部門監(jiān)督檢查合格;

　　5.嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定、建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。

　　(二)經(jīng)辦程序

　　(1)申請

　　醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店需要定點時，應(yīng)寫出書面申請，填寫《定點機構(gòu)申請表》并提供以下材料：

　　1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本或零售藥店《營業(yè)執(zhí)照》《藥品經(jīng)營許可證》及GSP認證資格(復(fù)印件);

　　2.機構(gòu)類別、診療科目及科室設(shè)置情況;

　　3.床位、大型技術(shù)設(shè)備清單，零售藥店備藥情況;

　　4.職工人數(shù)幾個專業(yè)技術(shù)人員情況;

　　5.上年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量(包括門診人次、均次醫(yī)療費、住院人次、平均住院日、均次住院費用、均次床日費用)以及可承當基本醫(yī)療保險服務(wù)的能力;

　　6.醫(yī)療機構(gòu)評審合格證書或衛(wèi)生行政部門的證明材料(復(fù)印件);

　　7.市藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查的證明材料(復(fù)印件);

　　8.其他需要材料。

　　(2)審核和實地考察：醫(yī)保部門收到定點申請材料后，組織人員進行實地考察，考察內(nèi)容應(yīng)為提交材料的相關(guān)內(nèi)容。

　　(3)審批：對實地考察合格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，提交局務(wù)會議研究確定其定點資格，會議確定為定點的應(yīng)向社會公布。

　　二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費程序

　　(一)提供的材料：

　　1.工資表(上年12月工資表)，個人參保的按全省上年度職工平均工資為基數(shù);

　　2.進人通知單、用工合同(復(fù)印件);

　　3.參保職工個人身份證(復(fù)印件);

　　4.營業(yè)執(zhí)照(復(fù)印件);

　　5.機構(gòu)代碼證(復(fù)印件);

　　6.2寸免冠彩照1張及數(shù)碼照片資料(新參保人員);

　　7.公章或財務(wù)章

　　(二)經(jīng)辦程序：

　　1.參保單位經(jīng)辦人員每年初按《參保通知》要求時間，到醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳拷貝參保表格;

　　2.參保單位經(jīng)辦人員攜帶相關(guān)資料及填制好的參保表格，U盤拷貝到醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳辦理參保核定手續(xù);

　　3.參保單位持《甘州區(qū)基本醫(yī)療保險基金征繳專用單》到甘州區(qū)地稅局換繳費票據(jù)，到工商銀行東街什字營業(yè)部繳費;

　　4.單位繳費后，將繳費發(fā)票復(fù)印件送醫(yī)保部門記賬;

　　5.繳費后，制作IC卡、核定《醫(yī)保手冊》，壓印，放發(fā);

　　6.繳費當月為參保人員分解個人帳戶，次月1日到賬。

　　三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費程序

　　(一)提供的資料

　　1.新參保居民需攜帶符合社?？ㄐ畔⒉杉蟮囊淮缑夤谡掌?兩張)、照片電子檔、戶口本(復(fù)印件兩份)。

　　2.續(xù)保人員攜帶《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。

　　(二)經(jīng)辦程序

　　參保居民攜帶上述資料，按居住社區(qū)分片進行參保登記，于每年12月15日前繳納下年度醫(yī)療保險費。

　　四、特殊疾病門診醫(yī)療費補助申報程序

　　(一)提供的資料

　　1.本人醫(yī)療保險手冊、身份證(原件、復(fù)印件);

　　2.本人當年在二級以上公立醫(yī)院，以特殊疾病門診醫(yī)療費補助病種相關(guān)的住院診斷證明、病案資料等。

　　(二)經(jīng)辦程序

　　1.每年一季度由患者本人或親屬攜帶患者當年病案資料到醫(yī)保部門申請初審。

　　2.初審合格后，由醫(yī)保部門發(fā)給《張掖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費補助申報表》，由患者填寫，并加蓋單位公章后送醫(yī)保部門。

　　3.由醫(yī)保部門組織醫(yī)院專家進行審核鑒定。

　　4.審核通過后，經(jīng)局務(wù)會議審議通過，由醫(yī)保部門蓋章確認，方可享受補助待遇。

　　五、特殊疾病門診醫(yī)療費補助報銷程序

　　(一)提供的資料

　　1.醫(yī)療保險手冊、IC卡;

　　2.門診發(fā)票(機打)、處方或醫(yī)院藥房打印的藥品清單;

　　(二)經(jīng)辦程序

　　1.每年年初由特殊疾病患者本人或親屬攜帶上述資料到醫(yī)保大廳審核報銷;

　　2.特殊疾病報銷門診發(fā)票為上年度1月1日至12月31日在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)門診發(fā)票，跨年度發(fā)票不予報銷。

　　3.單位或個人年度內(nèi)未繳納或未足額繳納基本醫(yī)療保險費的不享受當年特殊疾病門診醫(yī)療費補助。

　　六、異地定居申請備案程序

　　(一)提供的材料：

　　1.醫(yī)保手冊

　　2.身份證復(fù)印件;

　　(二)經(jīng)辦程序：

　　1.申辦人員持本人提供材料到醫(yī)保大廳申請領(lǐng)取《異地定居審批表》;

　　2.由參保人員填寫，并按要求簽字、蓋章;

　　3.將填寫好的《異地定居審批表》和所需材料，提交業(yè)務(wù)科室，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽字蓋章后方可生效;

　　七、異地定居參保人員個人賬戶金提取程序

　　(一)提供的資料

　　1.甘州區(qū)《異地定居審批表》復(fù)印件

　　2.《醫(yī)保手冊》復(fù)印件

　　3.本人身份證復(fù)印件

　　4.醫(yī)保IC卡

　　(二)經(jīng)辦程序

　　1.異地定居人員必須每月?lián)芸钊涨皟蓚€工作日，持提供資料到業(yè)務(wù)科室申辦備案。

　　2.業(yè)務(wù)科室受理后，填報《個人帳戶提取受理單》，打印個人賬戶提取單，領(lǐng)導(dǎo)簽字后，到財務(wù)科提取個人帳戶金。

　　八、異地定居、急診病種在外就醫(yī)醫(yī)藥費審核報銷程序

　　(一)提供的材料

　　《醫(yī)保手冊》、醫(yī)保IC卡、《異地定居審批表》(急診證明)、診斷證明、出入院證明、住院發(fā)票、費用清單、病歷復(fù)印件。

　　(二)經(jīng)辦程序

　　1.異地定居、急診病種參保患者在異地就醫(yī)結(jié)束后三個月內(nèi)持《醫(yī)保手冊》、醫(yī)保IC卡、《異地定居備案表》(急診證明)、診斷證明、出入院證明、住院發(fā)票、費用清單、病歷復(fù)印件，到醫(yī)保大廳申請報銷。

　　2.業(yè)務(wù)科室受理后，填報《甘州區(qū)醫(yī)保政務(wù)回執(zhí)單》。憑《甘州區(qū)醫(yī)保局政務(wù)回執(zhí)單》和身份證在規(guī)定的撥款日領(lǐng)取醫(yī)藥費報銷轉(zhuǎn)帳支票。

　　九、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費審核撥款程序

　　(一)提供的材料：

　　1.個人賬戶：刷卡記錄匯總單;

　　2.住院統(tǒng)籌：診斷證明、住院費發(fā)票、醫(yī)保住院收據(jù)、住院記錄明細表、匯總表;

　　(二)經(jīng)辦程序

　　1.各定點門診(藥店)醫(yī)保經(jīng)辦人員，按要求在5日前打印出本單位刷卡記錄明細表一份(本單位留存做賬)，刷卡記錄匯總表兩份(一份與醫(yī)保部門對賬、一份本單位留存做賬);

　　2.定點住院醫(yī)院每月月底前，及時將本院住院患者醫(yī)療費用結(jié)算報銷，打印住院病人明細表、住院記錄匯總表，門診打印刷卡記錄明細表(留存做賬)、刷卡記錄匯總表(一份醫(yī)院留存做賬，一份交醫(yī)保對賬);

　　3.每月10日撥款(節(jié)假日順延)。

　　十、醫(yī)保手冊、IC卡掛失、補辦程序

　　(一)提供的材料：

　　1.本人身份證

　　2.戶口本或《醫(yī)保手冊》;

　　(二)經(jīng)辦程序：

　　1.申辦人員持本人身份證、戶口本或《醫(yī)保手冊》，到醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳申請掛失、登記;

　　2.到財務(wù)科繳費購卡;

　　3.申辦人員持購買的空白IC卡到醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳辦理補辦手續(xù);

　　十一、生育保險補助需提供的資料

　　1.結(jié)婚證書及本人身份證(原件及復(fù)印件);

　　2.計劃生育行政部門出具的屬于計劃內(nèi)生育的證明(原件及復(fù)印件);

　　3.醫(yī)療機構(gòu)出具的出生證明(原件及復(fù)印件);

　　4.住院費發(fā)票;

　　5.診斷證明和住院病歷;

　　6.無工作單位的女職工，應(yīng)提交所在社區(qū)出具的無工作單位的證明;

　　十二、意外傷害備案審批程序

　　(一)提供的資料：

　　《醫(yī)保手冊》、出入院證明、住院發(fā)票、費用清單、病案、證明材料(以上資料的原件和復(fù)印件)。

　　(二)經(jīng)辦程序：

　　1.參加了甘州區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險，并足額繳納醫(yī)療保險費的參保人員，發(fā)生無責(zé)任方的意外傷害需住院治療的，在入院三日內(nèi)(節(jié)假日順延)向醫(yī)保部門申請調(diào)查。

　　2.醫(yī)保部門接到申請后，根據(jù)情況進行相關(guān)的調(diào)查核實，核實時如存有重大疑問，可要求患者提供相關(guān)的證明人進行調(diào)查核實。

　　3.經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查核實情況屬實，出具《意外傷害調(diào)查認定審批表》，住院醫(yī)院方可審核報銷其住院醫(yī)療費。

　　醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)順

　　重慶市合川區(qū)結(jié)合工作實際，積極采取四項措施，全力做好醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)切換工作，確保了系統(tǒng)順利升級上線運行。

　　據(jù)了解，合川區(qū)按照社保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度和醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)等要求，明確由醫(yī)療保險待遇科、協(xié)議機構(gòu)監(jiān)督科和信息建設(shè)科等科室，分別負責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)日常網(wǎng)審、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)督和監(jiān)控系統(tǒng)管理維護等工作，科學(xué)設(shè)定崗位、落實人員職責(zé)，確保崗位、職責(zé)、人員全部適應(yīng)新審核監(jiān)管系統(tǒng)工作的需要。并結(jié)合醫(yī)保工作運行實際，合理設(shè)置職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的初審、復(fù)審、申訴處理、手工審核、費用審核進度、費用查詢權(quán)和服務(wù)監(jiān)督等權(quán)限，科學(xué)設(shè)定智能審核藥品指標、診療指標、監(jiān)控指標共計144項，確保醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)科學(xué)規(guī)范運行。

　　同時，分別組織費用審核、服務(wù)監(jiān)管經(jīng)辦等工作人員和全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)?？曝撠?zé)人及經(jīng)辦人員共計160余人，召開醫(yī)保智能審核系統(tǒng)切換部署暨服務(wù)監(jiān)督業(yè)務(wù)培訓(xùn)會，詳細講解醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則指標、審核流程和申訴處理，培訓(xùn)醫(yī)保智能審核軟件操作方法，確保人人掌握監(jiān)控新規(guī)則、個個熟悉軟件新操作。

　　此外，抽調(diào)費用審核、服務(wù)監(jiān)管和網(wǎng)絡(luò)信息工作人員組成六個工作指導(dǎo)小組，下沉到轄區(qū)內(nèi)49家定點醫(yī)療機構(gòu)進行分片區(qū)跟蹤，重點了解和指導(dǎo)醫(yī)保系統(tǒng)切換、軟件操作和經(jīng)辦服務(wù)等工作，收集解決費用審核和服務(wù)監(jiān)管工作中出現(xiàn)的新情況新問題近10個，確保醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)切換工作的有序推進。

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