社保工傷保險賠償流程
工傷保險的認定勞動者因工負傷或職業(yè)病暫時失去勞動能力辦理社保工傷的賠償。社保工傷保險的賠償流程是怎樣的。小編給大家整理了關于社保工傷保險賠償流程，希望你們喜歡!
社保工傷保險賠償流程
一、工傷認定
1、申請人。用人單位、工傷職工本人或其直系親屬、工會組織都有權向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請、登記，并領取《工傷認定申請表》等有關須知和材料。市、縣級市勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內的工傷保險工作。
2、申請材料。提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請》表和《工傷申報證據(jù)清單》，并提交相應材料。
3、申請時間。用人單位應當自職工發(fā)生工傷之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起30日內向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申報。用人單位不按規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
4、所需材料：1、工傷認定申請表;2、與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;3、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);4、工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
5、認定流程：社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。
二、工傷鑒定
1、職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。
2、申請材料：1、工傷認定決定;2、職工工傷醫(yī)療的有關資料。
3、工傷鑒定：設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。不服的，可以在15日內向上一級申請重新鑒定，此為最終鑒定。
三、辦理材料
1、工傷認定通知書、診斷證明;
2、工傷者本人身份證復印件;
3、工傷保險待遇申請表(按照表列填寫好)需要蓋好公司的章;
4、工傷鑒定書原件復印件一份;
5、身份證原件正反復印件一份簽好名;
6、銀行卡復印件一份簽好名;
7、門診病歷復印件、收費發(fā)票、處方復印件及相關檢查、化驗單據(jù)復印件;
8、住院病歷復印件，住院證、出院證;
9、出院費用清單、每日清單、住院收費發(fā)票;
10、與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;
11、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書;
12、經(jīng)辦機構認為需要的其他相關材料。
四、審核
勞動保障行政部門對申請人上報的材料進行審核，作出是否受理決定：
1、工傷申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場或者在15個工作日內出具《提交補正材料通知書》;
2、職工與用人單位之間因勞動關系發(fā)生爭議的，當事人應當向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，提交勞動爭議仲裁委員會的裁決書。
五、受理
1、申請人提供材料完整或按照書面告知要求補正材料后，勞動保障行政部門則予以受理，并開具《受理通知書》;
2、經(jīng)審查申請人提供的材料 不符合勞動保障行政部門受理范圍的， 則書面出具《不予受理通知書》。
六、調查核實
1、根據(jù)需要對申請人上報的材料存有疑問的，則進行調查核實;
2、當勞動者與用人單位因工傷發(fā)生爭議的，勞動保障行政部門開出《舉證通知書》，由用人單位承擔舉證責任。
七、行政決定
勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出是否為工傷的行政決定。
八、送達
按照《民事訴訟法》有關送達的規(guī)定執(zhí)行。
九、注意
1、用人單位注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地不在同一地區(qū)的，單位在哪個地方參加了工傷保險的，就在哪個地方申報工傷認定。單位原則上在注冊地參加工傷保險;未在注冊地參加工傷保險的，可以在生產(chǎn)經(jīng)營地參加工傷保險;單位在注冊地和生產(chǎn)經(jīng)營地均未參加工傷保險的，職工發(fā)生傷殘后，可在生產(chǎn)經(jīng)營地進行工傷認定、勞動能力鑒定，并按照生產(chǎn)經(jīng)營地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險待遇。
2、在境外工作的，國外要求參保的，國內的終止;國外不要求的，國內不終止，適用國內工傷保險關系。
工傷保險賠償標準與繳費比例
一、參保范圍：
自治區(qū)行政區(qū)域內的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶應當按規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工(包括雇工)繳納工傷保險費。目前工傷保險的范圍擴大到所有用人單位。(《新疆維吾爾自治區(qū)實施《工傷保險條例》辦法》)
二、繳費標準：(《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險費繳納辦法》2010年12月31日)
工傷保險費率根據(jù)行業(yè)差別和風險程度，確定為五個：即0.5%;0.8%;1%;1.5%;2%。繳費基數(shù)同養(yǎng)老保險。
1.對金融產(chǎn)業(yè)、商貿(mào)零售、廣播電視文化教育衛(wèi)生、各種服務行業(yè)等實行0.5%的工傷保險征收費率;
2.對電信郵政、新聞出版科技交流推廣、交通行業(yè)實行0.8%的工傷保險征收費率;
3.對房地產(chǎn)娛樂業(yè)、公共設施管理、農(nóng)林畜牧漁業(yè)、紡織服裝制造業(yè)實行1%的工傷保險征收費率;
4.對農(nóng)副產(chǎn)品食品加工業(yè)、紡織皮革皮毛制品業(yè)、木材家具加工制造業(yè)、醫(yī)藥造紙印刷化學纖維塑料橡膠金屬制品業(yè)、建筑運輸物流裝卸機械設備制造業(yè)、電力熱力燃氣水的生產(chǎn)供應業(yè)實行1.5%的工傷保險征收費率;
5.對石油煉焦化學原料化學制品制造業(yè)、有色金屬礦黑色金屬礦非金屬礦冶煉采選業(yè)、水泥制造煤炭開采其他采礦業(yè)等實行的是2%的工傷保險征收費率。
三、享受工傷保險待遇的規(guī)定
(一)職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
1、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害;(即“三工原則”)
2、工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
3、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
4、患職業(yè)病的;
5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
6、在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。
(二)職工有下列情形之一的，視同工傷：
1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的;
2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
3、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。
職工有前第1、2條款情形的，按照規(guī)定享受工傷保險待遇;職工有前第3條款情形的，按規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
四、工傷保險待遇(國務院《工傷保險條例》、新疆維吾爾自治區(qū)實施《工傷保險條例》辦法)
(一)醫(yī)療費和康復費用
治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用，按照基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定處理。憑工傷認定結論由工傷保險基金支付醫(yī)療費。
(二)、伙食補助費
工傷職工住院和到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)期間的伙食補助費按實際住院天數(shù)由工傷保險基金支付，補助標準為每天25元。
(三)在州外就醫(yī)的交通費及住宿費(伊州人社發(fā)(2014)38號文件)。
1、交通費：統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通費用由工傷保險基金支付，按火車硬臥、輪船三等艙、汽車票據(jù)實報銷;
2、住宿費：由工傷保險基金限額憑據(jù)支付，按省會(含計劃單列市)所在地100元、地州市所在地80元、縣城所在地60元的標準予以報銷。
(四)配置輔助器具費用
安裝配置傷殘輔助器具所需的費用，由工傷保險基金按照新人社發(fā)【2013】139號文件中配置目錄標準執(zhí)行。
(五)生活護理費
發(fā)生工傷的職工已評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%、30%。
(六)一至四級傷殘工傷待遇
保留勞動關系，退出工作崗位，可從工傷保險基金中支付以下待遇：
1、按月支付傷殘津貼：一級傷殘為工資的90%，二級傷殘為工資的85%，三級傷殘為工資的80%，四級傷殘為工資的75%。
傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額。
2、一次性傷殘補助金：以本人的繳費工資為標準支付一次性傷殘補助金：一級傷殘為27個月，二級傷殘為25個月，三級傷殘為23個月，四級傷殘為21個月。
3、工傷職工達到退休年齡：辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
4、基本醫(yī)療保險待遇：由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
(七)五級至六級傷殘工傷待遇
1、從工傷保險基金中支付一次性傷殘補助金，以本人的繳費工資為標準：五級傷殘為18個月，六級傷殘為16個月。
2、保留與用人單位勞動關系，由用人單位安排適當工作，難以安排工作，由用人單位以本人的工資為標準按月支付傷殘津貼：五級傷殘為工資的70%，六級傷殘為工資的60%。
傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。
3、由用人單位按照規(guī)定為其繳納應的各項社會保險費。
4、經(jīng)工傷職工本人自愿提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，以解除、終止勞動關系時上年度職工月平均工資為基數(shù)享受待遇：
(1)支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由工傷保險基金支付：五級傷殘11個月，六級傷殘10個月。
(2)支付一次性傷殘就業(yè)補助金，由用人單位支付： 五級傷殘27個月，四級傷殘24個月。
患職業(yè)病的，一次性工傷醫(yī)療補助金在此標準基礎上增發(fā)30%。
(八)七級至十級傷殘工傷待遇
1、支付一次性傷殘補助金：從工傷保險基金以本人繳費工資為標準：七級傷殘為13個月，八級傷殘為11個月，九級傷殘為9個月，十級傷殘為7個月。
2、勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，以終止或者解除勞動(聘用)關系時上年度職工月平均工資為基數(shù)，享受待遇：
(1)支付一次性工傷醫(yī)療補助金：由工傷保險基金支出，七級傷殘9個月，八級傷殘8個月，九級傷殘7個月，十級傷殘6個月。
患職業(yè)病的，一次性工傷醫(yī)療補助金在此標準基礎上增發(fā)20%。
(2)支付一次性傷殘就業(yè)補助金：由用人單位支付，七級傷殘21個月，八級傷殘18個月，九級傷殘15個月，十級傷殘12個月。
(九)工亡待遇
1、職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：
(1)喪葬補助金：為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
(2)供養(yǎng)親屬撫恤金：按照職工本人繳費工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。
標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。
(3)一次性工亡補助金：標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
2、傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受喪葬補助金。
3、一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金二項工傷待遇。
(十)、勞動能力鑒定費
自治區(qū)物價局定300元
五、不認定為或視同工傷的情形
1、故意犯罪;
2、醉酒或者吸毒;
3、自殘或者自殺;
4、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形
六、其他規(guī)定
(一)工傷轉診(伊州人社發(fā)[2015]25號)
工傷必須在社保工傷定點醫(yī)療機構就診，逐級轉院，所發(fā)生的醫(yī)療費給予報銷。
定點醫(yī)院，縣級：伊寧縣人民醫(yī)院;州級：伊寧市人民醫(yī)院、解放軍第十一醫(yī)院、伊犁州新華醫(yī)院、伊犁州友誼醫(yī)院;自治區(qū)級：新疆醫(yī)學院、自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)中醫(yī)院、解放軍四七四醫(yī)院、職業(yè)病醫(yī)院。
(二)工傷報銷(經(jīng)辦規(guī)程)
職工發(fā)生工傷后治療費用可先由用人單位或職工個人墊付，墊付的費用由用人單位向社保局申報，申報時必須在網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)中提交申請。社保局將對符合范圍的費用在10個工作日內辦結、提交支付。用人單位向我局提供收款收據(jù)后，工傷費用將撥付給單位，由單位再支付給個人。(注：如遇政策變動，以最新政策為準，詳情請咨詢社保局醫(yī)保中心，電話4026090)
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